兹委托________到贵公司领取保单号________项下的出险日期为________年________月________日的保险理赔款事宜,请将该笔款项支付给受托人,以后产生的经济纠纷由本委托人承担。
委托人证件号码:________________
委托人签章(签字):________________
委托人联系电话:________________
受托人证件号码:________________
受托人签章(签字):________________
受托人联系电话:________________
委托日期:________________
备注:本领款委托书所载明支付信息不得涂改、伪造、变造,否则失效,转委托无效。
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