委托人姓名： __(受害人母亲)，身份证号：___ ; 地址：___
联系电话：__
邮编：___
受委托人姓名：__，男，身份证号：__; 地址：____， 联系电话：__ 邮编：___
具体委托事项、委托范围：委托人委托上列受委托人在________路段发生交通事故死亡一事由____其代理权限为全权代理。
委托人： 受委托人:
年 月 日 年 月 日
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