服务项目计划书

　　为贯彻落实国家卫生健康委《关于做好20xx年基本公共卫生服务项目工作的通知》（国卫基层发﹝20xx﹞52号）和《浙江省卫生健康委关于印发20xx年度浙江省公共卫生任务书的通知》等文件精神，做实国家新划入的老年健康与医养结合基本公共卫生服务项目，全面提升基层医疗卫生机构老年健康管理与服务水平，促进医养康养融合发展，加快老年健康医疗服务体系建设，特制订本方案。

　　一、项目对象

　　辖区内65岁及以上老年人。

　　二、项目实施主体

　　基层医疗卫生机构。新城和普陀山的项目实施由市本级负责。

　　三、项目目标

　　（一）为65岁及以上老年人提供医养结合服务，提高健康水平。

　　（二）为65岁及以上失能老年人开展健康评估与健康服务，改善生活质量。

　　（三）65岁及以上老年人医养结合服务率指标要求与老年人健康管理率指标要求一致。

　　四、项目内容

　　（一）开展65岁及以上老年人医养结合服务。基层医疗卫生机构结合历次老年人健康体检结果，对辖区内65岁及以上老年人进行每年2次医养结合服务，服务内容包括血压测量、末梢血血糖检测、康复指导、护理技能指导、保健咨询、营养改善指导等6个方面，并对失能、高龄、行动不便的老年人进行上门服务。

　　（二）开展失能老年人健康评估与健康服务。基层医疗卫生机构从老年人日常生活能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力、老年综合征罹患等维度，在自愿基础上，对辖区内提出申请的65岁及以上失能老年人每年进行上门健康评估，并对符合条件的失能老年人及照护者年内提供至少1次健康服务，服务内容包括康复护理指导、心理支持等。

　　（三）鼓励开展特殊老年人居家安宁疗护服务。鼓励基层医疗卫生机构为65岁及以上临终关怀对象建立家庭病床，提供居家安宁疗护服务，给予老年人及其家属心理支持及人文关怀。

　　五、项目实施及要求

　　（一）宣传告知。各地要对辖区内65岁及以上老年人进行调查摸底，了解掌握老年人基本情况及健康服务需求。基层医疗卫生机构要加强新增基本公共卫生服务项目宣传，将老年人健康评估、医养结合等服务事项广泛告知辖区内老年人，做好与老年人健康管理、家庭医生签约服务等项目衔接，统筹整体推进。

　　（二）系统更新。市级统筹在舟山市区域健康档案系统新增老年健康与医养结合服务内容，主要新增老年人体征（正常、失能/失智、半失能/半失智）、养老类别（居家养老、社区养老、机构养老）、康复护理指导、保健咨询及营养改善指导、上门健康评估及服务等内容，完善老年人健康管理档案，推进老年人健康管理与服务。基层医疗卫生机构结合日常服务及时录入、上报信息数据，确保系统常态化运行。

　　（三）组织服务。基层医疗卫生机构对辖区内65岁及以上老年人开展每年2次老年健康与医养结合服务，原则上按上半年、下半年两个时间点进行，并在专业医护人员指导下开展健康服务。对65岁及以上失能老年人的健康评估严格依申请执行，符合条件的年内提供至少1次服务。完善老年人健康档案并加强管理，为老年人建立连续性的健康档案并提供针对性的健康管理服务。

　　六、工作保障

　　（一）加强组织领导。老年健康与医养结合服务从重大公共卫生服务划入基本公共卫生服务，是积极应对人口老龄化、保障老年人基本健康服务、促进老年健康服务公平可及的重要安排和制度保障。各地要高度重视、精心安排、认真部署，扎实开展老年健康与医养结合服务，并建立考核监督机制，确保这项工作顺利推进。

　　医共体是落实老年健康与医养结合服务项目的责任主体，要组织基层成员单位落实项目任务，加强日常督促指导、协调管理、绩效考核。医共体各基层成员单位是老年健康与医养结合服务项目的实施主体，要根据医共定的工作计划落实工作任务，加强项目实施的质量管理，做实服务项目。

　　（二）加强经费保障。对基层医疗卫生机构开展老年健康与医养结合服务按标化工作当量法进行购买。基层医疗卫生机构为65岁及以上临终关怀对象建立家庭病床，提供居家安宁疗护服务的，作为购买服务的拓展内容，结合家庭病床建床按标化工作当量法计算并另行补助。基层医疗卫生机构实施老年健康与医养结合服务项目所需资金由同级财政资金配套落实。次年4月底前对上一年度老年健康与医养结合服务项目进行考核评估，并根据考核结果进行年度经费结算。

　　（三）加强人员培训。各地要加强医养结合人才规划与人员储备，配备专业医护人员开展老年健康与医养结合服务工作，可以联合民政等部门，针对性组织开展医养结合与失能老年人健康评估服务人员及照护者的技能培训，不断提升服务水平。

　　（四）加强考核评估。各地要制订考核办法，对本辖区内基层医疗卫生机构开展老年健康与医养结合服务项目进行考核评估，考核内容包括组织管理、资金管理、任务完成等情况。今年受疫情影响，对指标完成率不作考核要求，明年起正式纳入考核。各地可以委托第三方进行项目满意度测评。

　　本实施方案自印发之日起试行，上级文件有新规定的，再行修订。