运行病历检查标准

（一）运行病历的检查内容

重点检查运行病历记录及时性及规范性。 （二）病历存在重大缺陷的判定

（1）患者入院8小时内未完成首次病程记录 （2）患者入院24小时内未完成入院记录

（3）手术病病历未按时完成术前小结（术前讨论）、手术记录、术后首次病程记录、麻醉记录、手术同意书

（4）抢救结束后6小时内未完成抢救记录 （5）缺上级医师查房记录 （6）转科记录未在规定时间内完成

（7）出院记录未在患者出院后24小时内完成 （8）死亡记录未在患者死亡后24小时内完成

有以上任何一项重大缺陷项目，按50分计算，不再评分。 （三）病历记录及时性（50分） 扣分标准：

有创诊疗操作完成后未即刻书写操作记录 一次扣10分 未按时记录/打印日常病程 阶段小结未在规定时间内完成 未及时与患者进行沟通并签署沟通记录 医师签字不及时 少记录一次病程扣10分，打印不及时酌情扣1-5分 缺一次扣5分 缺一次扣5分，医、患双方沟通不签字缺一次扣2分，最多扣10分 缺一处签名扣1分，最多扣5分

（四）病历记录规范性（50分）

电子病历系复制粘贴行为导致的严重错误 扣10分 签名字迹潦草或有涂改现象 入院记录缺项或内容有缺陷 首次病程记录缺项或内容有缺陷 一处扣2分 缺一项扣5分，一处缺陷扣1分 缺一项扣5分，一处缺陷扣1分 日常病程记录次数不够或内容有缺陷 缺一次扣3分，一处缺陷扣1分 上级医师查房记录次数不够或记录有缺陷 缺一次扣3分，一处缺陷扣1分 会诊记录、转科记录、阶段小结、术前小结、术后首次病程记录、手术安全核查、手术风险评估、术前讨论、麻醉记录、抢救记录等特殊记录缺项或内容有缺陷 住院超过48小时缺常规化验结果，或有医嘱但缺辅助检查报告单 转科前无会诊 已输血病历中缺输血前相关检查结果 缺病危、病重、输血、有创操作等知情同意书 知情同意书缺项或内容有缺陷 遗漏重要医嘱或医嘱内容有缺陷，不及时打印 其他 缺一项扣1分 一次扣3分 扣5分 缺一项扣5分，一处缺陷扣1分 缺一项扣2分，一处缺陷扣1分 遗漏一处扣3分，一处缺陷扣1分 其他项目一处缺陷扣1分 缺一个项目扣3分，一处有缺陷扣1分

（五）评分标准

总分100分，等级划分：≥85分为甲级病历；≥70分＜85分为乙级病历；＜70分为丙级病历。

阜新市第二人民医院（妇产医院）