护理文书书写年度总结

护理文书质控小组在科护士长的指导下，为不断完善，把护理文书工作步入标准化、规范化、制度化轨道，提高护理文书质量，减少医患纠纷，保障患者安全角度发挥了重要作用。护理文书它具有真实性，客观性，质控小组根据本院优质护理服务工作要求，认真履行职责，为推进本科室优质服务的进程做好本职工作。

质控小组根据护理文书质量检查标准严格执行。存在的问题都是较普遍。

一，三测单：未及时绘制“手术”，标明的时间未用大写，而用了阿

拉伯数字，对于呼吸机使用的患者，则经常漏写辅助呼吸，控制呼吸。夜班体温单绘制未及时查看是否有一周了，未及时打印三测单，三点的体重，血压未及时填写。

二，医嘱单：医嘱单要处理及时，签字应无遗漏，执行时间及方式

应准确无误。核对无误后执行。因故未执行的医嘱应用红笔填写未执行，输血应双人签核对。

三，特护单：版面应整洁，涂改，有刮痕的现象还是比较严重。首

次护理记录应全面，对皮肤问题的描写应详细，漏项的比较多，如血糖，中心静脉压，呼吸机潮气量，腹围等等。对于皮肤的连续性观察未及时进入特护单中。当班护士应加强对自己所管区域的质控力度。

原因分析：

1.屡次出现同样失误的原因是当班护士责任心不强。未加强重视。

2.病人多，护理任务重，杂事比较多。

3.出科病例未及时质控。

4.应会议上反复强调注意事项。

20__年的工作已完成了，虽然都说文书质控是个得罪人的活，但是希望科室同事都能相互理解。希望科室质控小组都抓不到漏洞，一起把文书工作做好。

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