委托人：
受委托人：
与委托人关系：。
委托人因不能亲自来妇幼办理 出生医学证明 领取事宜，特委托受托人代理本人领取婴儿姓名为 出生医学证明 。
凡由委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。
委托期限自委托人签署权限委托书之日起至受托人领取 出生医学证明 之日止。
日期：
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