申请人：_________________
受伤害职工：_________________
是否参加工伤保险：_________________
社会保险登记证编号：_________________
申请人与受伤害职工关系：_________________
申请人地址：_________________
邮政编码：_________________
联系人：_________________
联系电话：_________________
法律文书送达地址：_________________
填表日期：_________________年月日
劳动和社会保障部制
职工姓名：_________________
性别：_________________
出生年月：_________________
身份证号码：_________________
联系电话：_________________
家庭住址：_________________
邮政编码：_________________
工作单位：_________________
邮政编码：_________________
法定代表人：_________________
联系电话：_________________
单位地址：_________________
职业、工种或工作岗位：_________________
参加工作：_________________
时间：_________________
申请工伤或视同工伤：_________________
事故时间：_________________
诊断时间：_________________
伤害部位或疾病名称：_________________
接触职业病危害时间：_________________
接触职业病危害岗位：_________________
职业病名称：_________________
受伤害经过简述(可附页)：_________________
用人单位应当自职工发生事故伤害之日或被诊断为、鉴定为职业病之日起三十日内，向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。如遇特殊情况，经市劳动和社会保障局同意，申请时限可以适当延长，但最长不得超过三十日。如未在上述规定时限内提交的，在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。
受伤害职工或亲属意见：_________________
本人认为符合《工伤保险条例》第三章第条第项之规定，应认定为。(工伤或视同工伤)
本人自愿选择(□委托单位代签;□到市劳动保障局领取;□邮寄送达;□委托邮寄给单位代收送达)作为本次工伤认定过程中的各项法律文书的送达方式。(注：_________________请在您选择的□内打√并摁手印。)
签字：_________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
用人单位意见：_________________
法定代表人签字：_________________
印章
____ 年 _____ 月 _____ 日
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容