____字第____号
申请人：吴____，女，38岁，____市____区人，现住在____市____区________。
王____，男，13岁，____市____区人，现住在____市____区________。
王____，女，10岁，____市____区人，现住在____市____区________。
关系人：王____，男，____市____区人，原住________街____号楼，于____年____月____日在________因公伤事故死亡，终年____岁。
经查申请人吴____是关系人王____的妻子，王____是王____的儿子，王____是王____的女儿，王____生前负担吴____、王____及____的全部生活费用，特此证明。
____市____区人民法院
____年____ 月____ 日
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