当事人：
当事人：
当事人双方愿意提请_________仲裁委员会按照其《中华人民共和国仲裁法》的规定，仲裁如下争议：
（1）______________________________________________________________________________________________________________________________________________
（2）______________________________________________________________________________________________________________________________________________
（3）______________________________________________________________________________________________________________________________________________
当事人名称（姓名）： 当事人名称（姓名）：
法定代表人： 法定代表人：
地址： 地址：
签字： （盖章）： 签字（盖章）：
年 月 日
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