申请人姓名
性别民族
年龄职业或职务联系方式
单位或住址
被申请人姓名
性别民族年龄
职业或职务
联系方式
纠纷简要情况
当事人申请事项
1、
2、
3、
人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。
申请人（签名盖章或按指印）
20xx年xx月xx日
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