委托单位：________
法定代表人：______工作单位：________职务：________
受委托人：_______工作单位：________职务：________
现委托上列受委托人在我单位与因________代理人。
代理人的代理权限为：
委托单位：（盖章）
法定代表人：（签名或盖章）
年 月 日
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