法医技术鉴定委托书(委托法医鉴定用)

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编制时间：____年____月____日

法医技术鉴定委托书(存根) （委托法医鉴定用） ( ) ┌─────────┬───────────────────────────┐ │ 第 1 页 共 7 页

字第 号

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│受委托单位或部门 ├─────────┼───────────────────────────┤

│案 由 │ │

│案 ││情 ││摘 ││要 ││送 提││检 供││ 材 ││ 料 │├───┬─────┴───────────────────────────┤

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│ │ │ │ │ │ │ │ │被 │姓 名 │性别│出生年月日│民族│ 文化程度 │ 职 业 │

│鉴 │ │ │ │ │ │(工作单位) │

│定 ├───┴──┴─────┴──┴─────┴───────────┤

│ ├───┼─────────────────────────────────┤

│ │ │ │ ├───┼──┬────────────────┬───┬─────────┤

│委托单│名称│ │经办人│ │位或部├──┼────────────────┴───┴─────────┤

│领导│ 第 3 页 共 7 页

│││││

││人

│鉴

│定

│目

│的

││门

│ │批示│ 年 月 日 │

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法院刑事诉讼文书样式109－2

法医技术鉴定委托书

( ) 刑 字第 号

┌─────────┬───────────────────────────┐

│ ├─────────┼───────────────────────────┤

由 │ ├───┬─────┴───────────────────────────┤

│ │ │ 第 4 页 共 7 页

│受委托单位或部门││案││案││情││摘│ │要 │ │

├───┼─────────────────────────────────┤

│送 提│ │

│检 供│ │ 材 │ │ 料 │ ├───┼───┬──┬─────┬──┬─────┬───────────┤

│被 │姓 名 │性别│出生年月日│民族│ 文化程度 │ 职 业 │鉴 │ │ │ │ │ │(工作单位) │定 ├───┴──┴─────┴──┴─────┴───────────┤

│人 │ ├───┼─────────────────────────────────┤

│鉴 │ 第 5 页 共 7 页

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││ │定 │ │

│目 │ │

│的 │ │

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│委托单│名称│ │位或部├──┼───────────┬────┬─────────────┤

│门 │经办│ │联系电话│ │ │ 人 │ │ │ ├───┴──┴───────────┴────┴─────────────┤

年 月 日 （公章） 第 6 页 共 7 页

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样式109的说明

一、本样式供各级人民法院在审理刑事案件中，委托司法鉴定时使用。

二、本样式为填充式。如系文检、司法会计等鉴定的，被鉴定人一项则不填。

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