工程计量表格

（监理[ ]月付 号）

合同名称： 合同编号： 致： 经审核承包人的工程价款月支付申请书（承包[ ]月付 号），本月应支付给承包人的工程价款金额共计为（大写） （小写 ）。 根据施工合同约定，请贵方在收到此证书后的 天之内完成审批，将上述工程价款支付给承包人。 附件：1.月支付审核汇总表。 2. 监 理 机 构： 总监理工程师： 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由监理机构填写。发包人、监理机构各1份，承包人2份，办理结算时使用。

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CB31 工程价款月支付申请书（ 年 月）

(承包[ ]月付 号)

合同名称： 合同编号： 致： 我方今申请支付 年 月工程价款金额共计： （大写） （小写 ￥ 元）请贵方审核。 附件：1、工程价款月支付汇总表。 2、已完工程量汇总表。 3、合同单价项目月支付明细表。 承包人： 项目经理： 日 期 ： 年 月 日 审核后，监理机构将另行签发月付款证书。 监理机构： 总监理工程师： 日 期： 说明：本申请书及附表一式3份，由承包人填写。监理机构审签后，作为月付款证书的附件报送发包人批准。

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CB31附表一

工程价款月支付汇总表

(承包[ ]月总 号)

合同名称： 致： 我方今申请2008 年 11月支付工程价款，月总支付金额为（大写）伍拾伍万陆仟捌佰捌拾肆元贰角伍分（小写 ￥556884.25元 ）请贵方审核。 工程和费用名称 合同单价项目 合同合价项目 合同新增项目 应 支 付 金 额 计日工项目 材料预付款 索赔项目 价格调整 延期付款利息 其 它 应支付金额合计 工程预付款 材料预付款 扣除金额 保留金 违约赔偿 其 它 扣除金额合计 月总支付金额： 承包人： 项目经理： 日 期： 监理机构另行签发审核意见。 监 理 机 构： 总监理工程师： 日 期： 说明：本表一式3份，由承包人填写。作为CB31的附表，一同流转，审批结算时用。 3 / 63 / 63 / 6 本期前累计完 成金额（元） 本期申请 金额（元） 本期末累计完 成金额（元） 备注 CB31附表3 合同单价项目月支付明细表

(承包[ ]单价 号)

合同名称： 合同编号： 致： 本月合同单价项目月支付明细表如下表，我方申请支付的工程价款总金额为 （大写）叁拾柒万柒仟柒佰捌拾肆元柒角捌分（小写￥377784.78元）请贵方审核。 承包人： 项目经理： 日 期：2007年4月20日 序 合同 号 价号 价号 名称 单 位 合同 工程量 合同 本月完成 累计完成 单价 工程量 金额（元） （元） 工程量 金额（元） 月总支付金额: 经审核，本月应支付合同单价项目工程价款总金额为 （大写） （小写 ）。 监理机构： 总监理工程师： 日 期： 本表一式3份，由承包人填写，监理机构审签后，作为CB31的附件，审批结算时用。 4 / / / 6

CB31附表2 已完工程量汇总表

(承包[ ]量总 号)

合同名称：会宁县大沟重点农村人饮供水工程第Ⅲ标段 合同编号：[HN2007]-06 致：： 我方将本月已完成工程量汇总如下表，请贵方审核。 附件：工程计量报验单。 承包人： 项目经理： 日 期： 序号 项目名称 项目内容 单位 核准工程量 备注 （审核意见） 监理机构： 总监理工程师： 日 期： 说明：本表一式3份，由承包人依据已签认的工程计量报验单填写，监理机构审签后，作为CB31的附表，一同流转，审批结算时用。

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CB29 工 程 计 量 报 验 单

(承包[ ]计量 号)

合同名称：会宁县新堡子农村饮水安全供水工程 合同编号 致： 我方按施工合同约定，完成了 个工序/单元工程的施工，其工程质量已经检验合格，并对工程量进行了计量测量。现提交测量结果，请贵方核准。 承包人： 项目经理： 日 期： 序 号 项目名称 合同 价号 单价（元） 单位 申报 工程量 监理核准 工程量 备注 附件：计量测量资料 （核准意见） 监理机构： 监理工程师： 日 期： 说明：本表一式3份，由承包人填写，监理机构核签后，承包人1份，监理机构、发包人各1份，作为当月已完工程量汇总表的附件结算使用。

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