脊髓损伤康复程序
（SCI Rehabilitation Program）
1
《脊髓损伤康复程序》
目录（Content）
序言（Introduction）
问题的识别及治疗
肺部相关问题（Pulmonary）
体位性低血压（Orthostatic Hypotension） 疼痛（Pain） 痉挛（Spasticity）
活动技术（Mobilization） 肌力训练（Strengthening） 耐力训练（Endurance Training）
功能预后目标（Prognostic Functional Goal） 减压训练（Pressure Relief）
出院计划（Discharge Plan）
参考文献（Reference）
2
3
7
8 19 23 28 39 46 51 53 62
75
80
《脊髓损伤康复程序》
序言
（Introduction）
3
《脊髓损伤康复程序》
脊髓损伤(SCI)有外伤性和非外伤性两种。外伤性有交通意外，工业事
故和运动损伤。最容易受损的椎体主要是下颈段（C5-7） 中胸段(T4-7)和胸 、
腰段(T10-L2)。此外，一些非外伤性因素也可导致脊髓损伤，如：脊髓炎、
肿瘤和血管畸形。因此，脊髓损伤可由外伤或疾病所致。
在大埔医院(TPH)物理治疗科进行康复训练的脊髓损伤患者包括完全
性和不完全性损伤。例如马尾损伤综合征、中央脊髓损伤综合征、前脊髓
损伤综合征、后脊髓损伤综合征、脊髓半切综合征（Brown Sequard 综合
征）和脊髓本身病变。
4
《脊髓损伤康复程序》
脊髓损伤康复程序概览
(Overview of the Spinal Cord Injury Rehabilitation Program)
患者入院到大埔医院脊髓损伤病区
申请物理治疗服务
询问病史
主观检查和客观检查
发放脊髓损伤康复程序物理治疗小册子
分析问题
制订功能目标
治疗介入和评价
训练并调整计划
制订出院计划
5
《脊髓损伤康复程序》
当一个脊髓损伤患者转入大埔医院，由主管医生进行最初的检查，然 后再转介给物理治疗师进行检查。运动评价包括主观和客观的评估。
主观评估(Subjective Examination)
包括现病史、既往史、社会史和主诉。
现病史(Present History)
通过阅读医疗记录和询问患者来获取信息。病史包括：
1、受伤时间；
2、手术时间；
3、骨折的处理；
4、损伤的平面及范围；
5、有无并发症和继发损伤；
6、神经学方面情况；
7、对功能情况有影响的医疗事件；
8、功能情况；
9、社会问题；
10、受伤前的生活方式和职业；
11、生活安排和照顾者的有效性。
主观评估后，将物理治疗的训练计划小册子发给患者亲属。另外，为
了证实患者存在的问题及制订适合的训练计划。主观评估后会进行客观评
估训练措施与患者的康复目标是相对应的。
患者出院前，治疗师与脊髓损伤康复小组会为患者制定相应的出院计
划。
6
《脊髓损伤康复程序》
问题的鉴定及治疗 (Problem Identification
& Intervention)
7
《脊髓损伤康复程序》
肺部问题 （Pulmonary）
8
《脊髓损伤康复程序》
痰的停滞
能否咳出
振动
拍打 交替侧卧位
评定存在的肺部问题
何种类型肺部问题
辅助咳嗽
维持肺部＆支气管的卫生
肺活量降低
呼吸肌是否无力
吸痰 深呼吸 腹式呼吸 肌力训练
呼吸肌训练
腹肌训练
深呼吸
肺活量降低
是否有痰
9
《脊髓损伤康复程序》
呼吸功能评估主要是检查肺的呼吸和清除分泌物的能力。检查有无肺
活量降低。评估在住院期间每隔 1 个月进行。
包括
1. 氧疗
2. 呼吸类型
3. 痰液
4. 听诊法
5. 咳嗽
6. 胸部 X 线（可选）
7. 动脉血气分析（可选）
8. 肺功能测试和实验室检查（可选）
痰液潴留的评估(Sputum Retention)
听诊(Auscultation)
如果听诊有杂音如爆炸声表明气道有痰潴留。
咳嗽声音(Cough sound)
如果听到充血的咳嗽声音表明有痰液聚积在气道。
肺功能评估(Lung Function Assessment)
适应症
上胸段以上脊髓损伤的患者需要评估肺活量、最大气流比例和口腔压
力，来确定患者能否将痰液咳出。
10
《脊髓损伤康复程序》
程序
应用肺活量测量计测量肺活量；
使用最大气流计量器和面罩测量最大咳嗽气流比例；
使用口腔压力计量器测定最大吸入气压 (maximum inspiratory
pressure,MIP)和最大呼出气压(maximum exspiratory pressure,MEP)；
所有程序重复 3 次，选择最佳结果。
肺活量评估(Vital Capacity)
肺活量是反映脊髓损伤患者整体肺功能和通气情况的指标。患者处于
仰卧位，并夹住鼻子。治疗师指示患者呼气后深呼吸或者吸气后深呼吸。
患者的肺活量可大于 1.9L。表明吸气和呼气时有足够的阻力。
最大咳嗽气流比例 Peak Cough Flow Rate（Bach et al 1996）
PCFR 是评估脊髓损伤患者咳嗽的能力,特别是颈段和胸段水平的脊髓
损伤。治疗师要求患者在仰卧位下用力咳嗽，随着横膈肌、肋间肌和腹肌
力量降低。患者的最大咳嗽气流比例大于 160L/分，表明有足够的力量将
痰液咳出。
11
《脊髓损伤康复程序》
口腔内压测定 Mouth pressure（Hough 1996）
最大吸气压显示的是膈肌的收缩肌力，最大呼气压显示的是腹部收缩
肌力。检查时嘱患者用力吸气与呼气，保持强有力的缩唇和脸颊绷紧。
SCI（颈髓与胸髓）患者的最大呼吸压力的预测正常值(Andrada 等，
2001 年)
正常值(cmH2O)
颈髓水平损伤 61.59±17.26 48.53±18.09
胸髓水平损伤 87.25±24.27 58.75±27.67
MIP
MEP
所得结果与 C5~C8 脊髓完全损伤的四肢瘫的病人测得的结果近似
(Gounden,1997)。
正常值(cmH2O)
MIP 65
MEP 50
颈髓水平损伤
如果患者有咳痰的能力，治疗师应该通过拍背、振动、轮流改变体位
协助其排痰，以保持呼吸道的清洁和通畅。
12
《脊髓损伤康复程序》
治疗方案 Treatment (Hough 1997)
拍击(percussion)
腕部放松，以空拳有节律的拍打患者胸背，以此将能量通过波的形式
传导到呼吸道。频率为 5 次/1~5mins，部位定在胸背的肩胛间区。周期以
5 分钟为宜。
适应症
拍击适用于痰量较多的患者
禁忌症
不可用于肺癌患者
注意事项
若患者有肋骨骨折、皮肤破损、新近的咳血以及严重的凝血障碍，应
尽量避免或慎用。
振动(vibration)
掌面抵住胸背的肩胛间区及胸骨，以合适的振幅，通过 10～15/min 的
频率将压力垂直施加于胸背部。此法在呼气时作用最大，振动应在吸气末
开始，持续于整个呼气期。
适应症
适用于痰量较多的患者
注意事项
对于有或潜在的肋骨骨折，皮肤破溃，新近的或频繁的咯血，严重的
凝血障碍，需尽量避免拍击或慎用。
13
《脊髓损伤康复程序》
吸痰器的使用（Nasotracheal Suction）
当咳嗽诱发后，打开负压装置并缓慢从气管内抽出导管，吸痰需间歇
进行。整个吸痰过程最好不超过 15 秒。若咳嗽不能诱发，将患者的头后
伸，并在患者吸气时将导管滑入气管。
适应症
吸痰用于分泌物影响病人呼吸，并且导管能达到痰的位置；以及虚弱
的患者用其他方法不能清除痰液时。
禁忌症
当患者存在哮喘，急性面容，头颈受伤，吸痰禁用。
注意事项
对于颅脑基底部骨折造成的脑脊液露，应通过口腔吸引。
呼吸机的使用 Mechanical Insufflation-Exsufflation (Bach 1993)
利用机械装置将 30～40cmH2O 的膨胀压力通过口咽管、面罩、气管插
管传导使肺膨胀，然后突然将压力降至负的 30～50cmH2O。利用 0.2 秒下
降 90cmH2O 而产生大于 6L/s 的呼气量。 给予的压力应避免超过 60cmH2O。
呼吸机可根据患者的舒适度和产生的功效自行调节。一次常规的治疗
14
《脊髓损伤康复程序》
时间为 10～20 秒，共 5 次，并注意配合呼吸周期。每次也可以进行 5 次
或更多次数，可重复治疗直到分泌物完全清除，以及氧饱和度回到基线为
止。
适应症
由最大呼气量下降造成的不能咳嗽和清除分泌物，应使用呼吸机。
禁忌症
肺气肿病史、气胸或肺部分切除术，或新近的气压性创伤。
辅助咳嗽(Assisted coughing )
以下三种辅助咳嗽技术可以作为胸部物理治疗的辅助治疗，用于腹部
水平的完全或不完全瘫痪导致的咳嗽能力下降的患者。
徒手辅助咳嗽(Manual assisted coughing)
让患者仰卧位，术者将双手沿着肋弓下缘八字平放，嘱患者尝试咳嗽，
同时双手向上向内推。
适应症
当病人咳嗽无力，无法将痰咳出时，应将此法教会患者及家属。
15
《脊髓损伤康复程序》
禁忌症
肋骨骨折、胸部外伤、腹部并发症。
患者坐轮椅时，首先将轮椅刹稳，术者站于患者背后，双手抱紧患者 施力。
此手法的效果取决于患者与术者的配合。要取得最好的效果，必须持
续施力直至呼气末。
对未完全愈合的骨折，应尽量避免骨折移位及疼痛，当患者存在急性
的麻痹性肠梗阻时，避免对腹部施力。
自助咳嗽 Self assisted coughing (Bromley, 1998)
患者自己用肘部和手尽量扶住轮椅的扶手，另一手抵住腹部用力挤压，
同时将躯干往前倾。
16
《脊髓损伤康复程序》
呼吸操(Breathing Exercise)
吸气肌训练(Inspiratory muscle training,IMT)
每天进行两次，每次 15 分钟。进行吸气肌训练时，患者的最大吸气压
必须大于 7cmH2O。该训练可于任何体位进行。坐位训练时，建议在腹部
戴上腹带，使腹腔容积减小，从而限制膈肌下降的空间，同时用夹子将鼻
子夹住，只用口来呼吸。吸气压力从 7cmH2O 开始，嘱患者按正常潮气量
进行缓长的呼吸活动， 总共时间 15 分钟。 15 分钟后，
每
以每次增加 2cmH2O
的压力给患者施加阻力。
17
《脊髓损伤康复程序》
腹肌力量训练(Abdominal weight training)
患者取仰卧位，每次在上腹部增加 0.5～1 磅的重量，训练时用腹部以
协调的、持续的节律进行呼吸，避免用胸部呼吸。最大重量以不影响上腹
呼吸时的抬起为宜，每天训练时间最少不超过 15 分钟，以膈肌不出现疲
劳为宜。
激励性的肺活量测定(Incentive spirometry)
适应症
当患者存在肺活量下降，腹肌、呼吸肌及肋间内肌收缩力弱时，可将
此法授予其自行练习。
腹肌锻炼(Abdominal Strengthening)
仰卧位的仰卧起坐是认可的可以加强腹肌和提高咳嗽能力的练习。
18
《脊髓损伤康复程序》
体位性低血压
（Orthostatic Hypotension）
19
《脊髓损伤康复程序》
仰卧位下生命体征稳定
Yes
No
直到仰卧位生命体征稳定 时才进行血管舒缩训练
使用起立床训练血管舒缩功能
进行起立床训练时
血管舒缩功能稳定
No
继续使用起立床训
No
Yes
练血管舒缩功能
在轮椅或椅子上坐 位可以维持 1.5 小时 或进行重心转移
Yes
拥有潜在步行功能
在步行架/平行杠中 血管舒缩功能稳定
轮椅
进行适当的体能训练和
Yes
积极的康复训练
No
继续步行架中的血管舒缩
训练和积极的康复训练
20
《脊髓损伤康复程序》
体位性低血压的定义是指患者在垂直位(坐位或站立位)时血压突然下
降(一般为＞20/10mmHg)，而在仰卧位即可恢复。这种现象在高脊髓节段
(T6 以上)更多见。由于脑血流量的减少，可引起晕倒、头晕、头昏眼花、
精神混乱或视觉模糊等症状。当出现更严重的脑循环灌流不足时，可能接
着就出现昏厥或全身性的病变。这种症状在一些患者中可能不会出现。
患者的血管舒缩功能训练在患者的生命体征稳定才进行。
如果患者在仰卧位时的生命体征稳定，就可以使用站立床进行血管舒 缩功能训练。
站立床的血管舒缩功能训练(Vasomotor training by standing tilt table)
适应症
如果患者的血管舒缩控制能力在站立床的时候不稳定，或者在坐位耐
受少于 1.5 小时，或只能在轮椅/椅转移和站立床上坚持一会的患者，治疗
师就应开始让患者在站立床上进行血管舒缩功能训练。
禁忌症
如果患者在站立床上进行血管舒缩功能训练时出现背部和骶部的疼
痛，训练应延期进行。
预防
在站立床上进行血管舒缩功能训练时，开始时的角度在 30°，如果在
80°前患者无任何症状发生，就可以大约每 3 分钟增加 5°或 10°，逐渐
增加到直立位。
如果出现体位性低血压，降低患者站立的角度，直至没有症状为止。
21
《脊髓损伤康复程序》
如果患者坐在轮椅上或站立床时能耐受多于 1.5 小时，并且预知患者 的功能水平具有潜在步行能力、以及患者有良好的躯干控制和直立位平衡
反应，就可以利用站立架进行血管舒缩功能训练。
站立架上的的血管舒缩功能训练(Vasomotor training by standing standing-frame)
适应症
对于不能维持在站立架或平行杠内站立的患者，治疗师可以利用站立
架进行血管舒缩功能训练。
预防
当患者坐在轮椅上发生体位性低血压的症状时，治疗师可以指导患者
尽可能向前屈曲躯干。
22
《脊髓损伤康复程序》
疼痛 （Pain）
23
《脊髓损伤康复程序》
Yes
疼痛
No
运动训练
疼痛/神经性
疼痛
神经性
内脏/肌骨骼性的
理疗减轻疼痛
理疗，如冰疗、超声波； 热敷 深部按摩
位于腹部
位于肌肉骨骼
内脏
向医疗主管咨询
主动运动
肌肉、 骨骼
Yes 炎症症状
No
被动运动
有收缩性的组织
关节
电疗及主动的活动训练
被动的活动训练
24
《脊髓损伤康复程序》
疼痛是脊髓损伤患者常见的一种症状(Burchiel 2001)。 治疗师应该区分 患者是刺激性疼痛，还是神经性疼痛。
刺激性疼痛(Nociceptive pain)
内脏痛表现为隐痛和钝性疼痛，位于腹部区域时为神经性保护反应。
当确定患者为内脏痛时，治疗师应向医疗主管咨询。
肌骨骼性疼痛表现为隐痛、酸痛，运动时可引起疼痛，休息时可缓解，
用镇静的、非类固醇药治疗时，疼痛能迅速减轻，这种疼痛位于肌肉与骨
骼组织。
治疗
理疗(如热疗、超声波疗法) ET modalities (such as thermal therapy, ultra-sound
therapy)
适应症
如果肌肉及骨骼疼痛是炎症性的，治疗师应给患者进行理疗，以缓解
疼痛症状。
禁忌症
如果患者的皮肤感觉减退，治疗师应避免进行理疗，或者在治疗时应
注意预防。
预防
当给患者进行理疗时，治疗师应频繁地检查皮肤的状况，特别是热疗
时。
25
《脊髓损伤康复程序》
深部按摩(Deep friction massage)
适应症
如果是由于炎症而引起肌骨骼性疼痛的，治疗师应在疼痛部位进行深
部按摩治疗。
如果炎症症状消退或减轻了，治疗师应评估其疼痛是在主动或被动运
动时出现，以鉴别疼痛是来自可收缩性的组织，还是关节。
治疗
理疗和主动运动训练(ET modalities and active mobilization exercises)
适应症
如果患者的疼痛是由于可收缩组织引起的，治疗师应在主动运动训练
之后给予患者进行理疗。
禁忌症
如果患者的皮肤感觉减退，治疗师应避免进行理疗，或者在治疗时应
注意预防。
预防
当给患者进行理疗时，治疗师应频繁地检查皮肤的状况，特别是热疗
时。
主动运动训练之后进行被动运动训练(Passive mobilization exercises
followed by active mobilization exercises)
适应症
26
《脊髓损伤康复程序》
如果患者的疼痛是由于关节引起的，治疗师应指导患者进行主动运动 训练，接着再进行被动运动训练。
神经性疼痛(Neuropathic pain)
神经性疼痛表现为急剧的、放射性的、灼热感的，或触电样的疼痛，
并且是变态性的感觉过敏症（感觉过敏或痛觉过敏） ，根据疼痛影响的平
面，可以分为脊髓损伤平面以上的疼痛、脊髓损伤平面的疼痛、脊髓损伤
平面以下的疼痛。
治疗
理疗（如 TENS）
禁忌症
如果患者的皮肤感觉减退，治疗师应避免进行理疗，或者在治疗时应
注意预防。
预防
当给患者进行理疗时，治疗师应频繁地检查皮肤的状况，特别是热疗
时。
27
《脊髓损伤康复程序》
痉挛
（Spasticity）
28
《脊髓损伤康复程序》
存在痉挛？
No
自我运动训练／ 看护人员运动训练
Yes
相关的常规物理治疗
No
Yes
通过 ET 活动、冰、牵伸和持续 功能性治疗短时间缓解痉挛
以药物和持续训练
缓解痉挛
通过药物缓解
症状
No
理疗／牵伸
Yes
持续的主动 SCI 康复
29
《脊髓损伤康复程序》
痉挛
痉挛被定义为速度依赖性的肌张力持续增高，通常具有方向依赖性，表现
为开始时的自由活动合并病理反射。 Lance 1980） （
评定
临床上的痉挛评定是通过肌肉牵伸刺激等方法诱发或定量牵张反射，并让
病人进行功能性运动以观察痉挛对他们活动的影响。 Hinderer & （
Dixon2001 ）
改良的Ashworth量表 Modified Ashworth scale（Bohannon & Smith1987）
0 无肌张力增加；
1 肌张力轻微增加，有\"卡住\"感觉并松弛，在关节活动范围末端进行
屈伸活动时有轻微的阻力；
1＋
肌张力轻微增加，在活动到关节活动范围的一半时有\"卡住\"感觉，
其后有轻微阻力；
2 在关节的大部分活动范围里面肌张力较明显增加，但受影响部分可以
容易地移动；
3 肌张力增加明显，难以进行被动运动。
4 受影响关节活动僵硬。
基本原则(Basic principle)
尽可能多地利用保守治疗的方法以减少痉挛所造成的反面作用，这样
对病人
才会有利，减少功能受损。
30
：
《脊髓损伤康复程序》
牵伸(Stretching)
适应症
痉挛与挛缩（ROM 降低）之间存在明显的关系（Skold1999） 我们建 。
议在挛缩的发生前开始牵伸训练，这样的效果比较好，特别是当挛缩可能
造成重要功能上的限制时（Harvey & Herbert 2002） 。
方法
牵伸运动必须缓慢、柔和且有节奏，以避免因感觉迟钝、未受保护的
关节以及瘫痪的肢体而避免损伤。避免用力和方向的突然改变。弹跳力和
振动力都可以刺激肌梭，从而抵消牵伸训练的效果。 Merritt 1981） （
证据(Evidence)
牵伸训练可以抑制运动神经元的兴奋性（这可以通过测量 H 反射和 T
反射得到） ，但其效果会受牵伸的时间所限制（Guissard1988） 。持续的牵
伸训练可以调节痉挛，并可以持续数小时（Burke 1971） 。
31
《脊髓损伤康复程序》
冷疗(Cold)
适应症
四肢的痉挛。
方法
使用 0 的冰袋、冰块（按摩）或冰水治疗 30－40 分钟，使皮温下降
18.4 ℃
证据(Evidence)
前人研究证实：肌梭对牵伸的敏感性会随皮温从 32℃到 3℃的降低而
降低。 Ottoson 1965）研究显示，由 H 反射所测量的a运动神经元池和肌 （
梭的活动（由 T 反射测量）会随肌肉的降温而减慢。 （皮肤和肌肉的温度
分别记录平均下降 18.4℃和下降 12.1℃两组） Bell & Lehmann 1987）由踝
关节的僵硬所测得的痉挛明显下降发生进行冷疗期间，使用冰袋治疗 40
分钟令肌肉温度降至 26℃，经 25 例 TBI、SCI 和脑卒中患者证实可使痉挛
缓解（Price 1993） 。
32
（
《脊髓损伤康复程序》
禁忌症：
若病人的皮肤感觉不良，那么治疗师应避免使用冷疗或小心应用。
注意事项
治疗师应经常在使用冷疗时检查病人的皮肤状况，特别是热疗。
经皮肤电神经刺激Transcutaneous electrical nerve stimulation(TENS)
适应症
下肢的痉挛。
方法
电流频率：60～100Hz
电流强度：感觉阈的两倍或 15mA
脉宽：0.25～0.3mS
33
《脊髓损伤康复程序》
治疗时间：30～45 分钟
治疗区域：痉挛肌的拮抗肌所对应的皮区；
证据(Evidence)
TENS 对于降低脊髓源性肌痉挛存在短期的作用，特别是针对跟腱反
射而言，但通过 14 例 SCI 患者使用 TENS（99Hz，0.25ms）30 分钟后，
使用改良的 Ashworth 进行测试，反映出其对 H 反射的振幅没有明显的作
用。 Goulet 1996）另外，TENS 也被发现对于降低伸膝肌群痉挛有作用。 （
通过对 6 例 SCI 患者进行 TENS 治疗（100Hz，0.3ms） ，其中 3 例治疗区
域选择在特定肌群所对应的脊髓节段的皮区，通过钟摆试验进行评估。
（Bajd1985）这些结果可以解释为 TENS 刺激阈下传入映射到g运动神经
元而产生阈下刺激并改变其兴奋性（Goulet 1996） ，其可能机制就是 Ib 的
自身抑制、润绍细胞抑制、交互抑制或a运动神经元兴奋性的降低（Bajd
1985） 。
禁忌症
注意患者的皮肤感觉情况，不用或慎用电疗法。
注意事项
使用电疗法时须经常监视患者的皮肤情况，特别是热疗。
34
《脊髓损伤康复程序》
神经肌肉电刺激Neuromuscular electrical stimulation(NMES)
适应症
下肢的痉挛。
证据(Evidence)
股四头肌上使用表面肌肉电刺激可以明显降低 SCI 病人的下肢痉挛，
由 Pendulum Drop 试验中的正常化相关指数，但 24 小时后对痉挛无
carryover 作用（Robinson，1988） 使用痉挛评估系统对 SCI 病人的踝部活 。
动受限进行评估，表面电刺激通过刺激胫前肌可以短暂地降低痉挛（Seib，
1994）
方法
电流频率：60～100Hz
35
《脊髓损伤康复程序》
电流强度：30—70mA
脉宽：持续 10 秒，断开 20 秒
治疗时间：15 分钟
治疗区域：痉挛肌的原动肌及拮抗肌的运动点；
禁忌症
注意患者的皮肤感觉情况，不用或慎用电疗法。
注意事项
使用电疗法时须经常监视患者的皮肤情况，特别是热疗。
36
《脊髓损伤康复程序》
37
《脊髓损伤康复程序》
38
《脊髓损伤康复程序》
关节活动技术 (Mobilization)
39
《脊髓损伤康复程序》
ROM 受限
No
主／被动关节活动训练
Yes
主动 ROM 受限
被动 ROM 受限
肌力低下
疼痛 疼痛 僵硬 挛缩／紧缩
痉挛
肌力训练 疼痛缓解 被动活动训练 牵伸
与痉挛
相关
主动活动练习
40
《脊髓损伤康复程序》
由于 SCI 病人的自我活动能力受其损伤程度所限制，因此他们需要进
行有限度的主动和／或被动 ROM 训练。
如果病人不存在主被动 ROM 受限，那么治疗师应鼓励病人自己进行
主／被动关节活动训练。 若存在 ROM 受限， 则治疗师应辨别主／被动 ROM
受限之间的区别。
主动ROM受限(LIMITED AROM)
治疗
缓解疼痛
适应症
如果病人的主动 ROM 受限是由于疼痛所致，治疗师应确定导致疼痛
的部位并给予恰当的镇痛治疗。
牵伸训练
适应症
如果病人的主动 ROM 受限是由于肌力下降所致，治疗师应设计出恰
当的肌力训练方案。
被动ROM受限(LIMITED RPOM)
治疗
缓解疼痛
适应症
如果病人的主动 ROM 受限是由于疼痛所致，治疗师应确定导致疼痛
41
《脊髓损伤康复程序》
的部位并给予恰当的镇痛治疗。
先被动后主动的关节活动训练(Passive mobilization followed by active
mobilizing exercises)
适应症
如果病人的被动 ROM 受限是由于关节僵硬所致，治疗师应确定导致
僵硬的关节并给予恰当的先被动后主动的关节活动训练。
牵伸＋主动关节活动训练(Stretching exercise followed by active
mobilizing exercises)
适应症
如果病人的被动 ROM 受限是由于软组织挛缩或僵硬所致，治疗师应
确定导致挛缩或僵硬的组织，并给予恰当的牵伸＋主动关节活动训练。
注意事项
异位骨化的发生，牵伸的速度、次数和频率在不同的病人间应显示其
差异。
程序
1、速度保持在 20－30 次／分钟；
2、每个肢体的治疗时间约为 10 分钟；
3、对于完全性瘫痪或痉挛的肢体应加强牵伸；
4、从近端开始到远端，包括需要多次全范围活动的跖掌关节；
5、缓慢、柔和并且有节奏地进行，以免损伤感觉功能不良、不受
保护的关节和瘫痪肢体。
6、禁止进行腕关节和指关节的联合屈曲。
42
《脊髓损伤康复程序》
7、避免关节的过度活动，特别是髋关节和膝关节，因为这样做有
可能诱发异位骨化。
8、髋关节外展的被动运动控制在 45°以内，以免损伤大腿内侧组
织。
9、受伤后前 6 周的直腿抬高试验只能到 30°，活动过大可能加大
对硬脊膜的张力。
TENS
适应症
由于痉挛所致的被动 ROM 受限。
禁忌症
若患者存在皮肤感觉障碍，治疗师应避免或谨慎使用电疗。
注意事项
异位骨化的发生，牵伸的速度、次数和频率在不同的病人间应显示其
差异。
43
《脊髓损伤康复程序》
44
《脊髓损伤康复程序》
45
《脊髓损伤康复程序》
肌力训练
（Strengthening）
46
《脊髓损伤康复程序》
肌力下降
No
维持现有肌力
状态
Yes
损伤部位以下 Sunshang
损伤部位以上
保持关节活 动范围
No
Yes
尽可能提高
肌力
任何肌 力恢复
主动
助力 训练
抗阻
训练
电刺激以 促
进肌肉 控制
PNF 治
疗以提 高肌力 和运动 控制
47
《脊髓损伤康复程序》
除了 ROM 受限以外，SCI 病人还存在肌力的下降。肌力可以通过徒
手肌力测定（MMT）的 5 级分法来检查。
损伤部位以上(Above Injury Level)
治疗师需要保持关节的 ROM 并通过维持性训练使相应肌群的肌力最
大化。此外，治疗师也需要经常评估这些肌群的肌力，以确定是否存在运
动功能的恢复或修改治疗方案。
损伤部位以下(Below Injury Level)
如果损伤部位以上的肌群出现肌力下降，原因可能在于肌肉的废用。
治疗师的治疗目标在于使这些肌群的肌力最大化。
主动助力训练(Active assisted)
适应症
如果肌群的肌力低于 3 级，治疗师可以为病人选择主动助力训练。
电疗（如电刺激）
适应症
如果肌群的肌力低于 3 级，治疗师可以选择电疗以促进肌群的力量。
禁忌症
若病人存在皮肤感觉障碍，治疗师应避免或慎用电疗。
注意事项
治疗师应经常在使用电疗时检查病人的皮肤状况，特别是热疗。
48
《脊髓损伤康复程序》
本体感觉神经肌肉促进技术 Proprioceptive Neuromuscular Facilitation（PNF）
（Somers 1992） 适应症
如果肌群的肌力低于 3 级，治疗师可以选择 PNF 以促进肌群的力量。 注意事项
只有当病人能够配合治疗师并遵循治疗师的指导的情况下，才能应用 PNF。
主动抗阻训练(Active resisted) 适应症
如果肌群的肌力为 3 级或以上，治疗师可以设计主动抗阻肌力训练以
使肌力最大化。
49
《脊髓损伤康复程序》
50
《脊髓损伤康复程序》
耐力训练
（Endurance Training）
51
《脊髓损伤康复程序》
耐力训练(Endurance Training)
重复、持续和长时间的有氧训练资料显示可以提高心血管功能并提高
身体的整体功能。这些训练每组应在 20 分钟以上， ，并至少每日一次。即
使出院以后也应坚持此类训练。
上肢耐力训练(Upper Limbs endurance training)
上肢肌力训练器可以用来促进病人的心血管功能、状态，并提高训练
中呼气的最大容量。对于四肢瘫病人常使用专用的手套，因为他们常常缺
乏足够的握力。运动的频率一般为每分钟 50 次，阻力的设定以病人能够
持续训练 20 分钟为准。
轮椅训练器用来针对训练推轮椅的耐力。阻力的设定同样以病人能够
持续训练 20 分钟为准。
52
《脊髓损伤康复程序》
功能预后目标
（Prognostic Functional
Goal）
53
《脊髓损伤康复程序》
功能预后目标
仰卧位
坐位 潜在步行能力者
看护人员的训练
床上活动
床上侧边转移 地面轮椅间转移
减压 基本轮椅技巧 后期的轮椅
坐位与站位间的转移 步行
辅助
独立
继续功能康复训练
看护人员的训练
55
《脊髓损伤康复程序》
治疗师必须根据 SCI 患者的身体活动能力来制订合适的功能目标。
仰卧位的患者(Lyer)
如果患者的功能预后水平只能达到仰卧位水平，治疗师应集中维持胸
部的卫生，看护训练人员牵伸活动其四肢及进行维持性训练。
坐位的患者(Sitter)
如果患者的功能预后只能达到坐位水平，治疗师应集中进行转移训练
和轮椅训练。转移训练可以分别进行床上活动训练，包括床上翻身、仰卧
位转移到侧卧位(反之亦同)、侧卧位到坐位(反之亦同)，床边转移训练包
括床到轮椅(反之亦同)。
56
《脊髓损伤康复程序》
57
《脊髓损伤康复程序》
58
《脊髓损伤康复程序》
59
《脊髓损伤康复程序》
60
《脊髓损伤康复程序》
61
《脊髓损伤康复程序》
减压训练
（Pressure Relief）
62
《脊髓损伤康复程序》
SCI 病人减压训练流程表
(Flowchart of pressure relief training for SCI patient)
病人入院，开始 SCI 康复程序
病人将以轮椅作为主要的活动辅助器具， 或在出 院后进行训练性步行
Yes
是否能够抬起 身体？
No
No
控制身体倾斜
压力地图测试 是否进行侧方或前方 的重心转移？
是否能够抬 起身体超过 1 分钟？ Yes
抬高身体的
方法
No
上肢肌力 训练
No
是否能够抬起 身体超过 1 分 钟？
Yes
一侧／前方减压
Yes
No
63
《脊髓损伤康复程序》
压疮是一种皮肤及其下组织的损伤。压疮一般是由于持续的皮肤压力
所导致（AHCPR，2002） 。大部分的 SCI 病人存在感觉和血管运动控制障
碍。感觉的丧失使病人难以得到长时间压迫后来自皮肤的警示。病人可能
不会意识到轮椅上不恰当体位所产生的不适感。血液循环的障碍又使皮肤
抵御压力的能力下降。压迫所致的局部缺血变得更容易发生。在椅上坐的
时间过长，妨碍该区域的血供可造成压疮。 Bromley,1998）压疮主要在坐
位时容易暴露在压迫中的骨突部位。坐位时，这些地方主要是骶骨和坐骨
结节。这是因为坐骨结节承受了身体大部分的重量。因此，物理治疗师教
予病人恰当的抬高身体的方法。原则上，我们会强调病人通过减压来预防
轮椅上坐位压疮的发生。
压力地图测量(Patient selection in pressure mapping measurement)
病人抬高身体的能力主要取决于损伤的水平、体重或上肢的任何合并
骨折
。我们将对那些将以轮椅为主要辅助器具或出院后成为训练性不行的
SCI 病人进行减压训练。
物理治疗评定(Physiotherapy assessment)
损伤平面以下的肢体由于缺乏感觉或感觉改变，因此病人无法接受到
正常
的感觉输入，使其在轮椅上保持正确的姿势。病人需要一段时间才能
学会通过身体正常部位的感觉输入来矫正身体的位置。
上肢的运动功能(Motor function of upper limb)
64
（
《脊髓损伤康复程序》
准确的随意运动功能的评定是非常重要的，因为它为治疗方案提供了
一个起点。运动功能是影响 SCI 患者功能的最重要因素。身体活动的潜力
很大程度上取决于肌肉所保存的功能。有针对性的徒手肌力测定对运动功
能的准确评估对于 SCI 患者来说是必须的。
皮肤完整性(Skin Integrity)
皮肤破损是可以导致严重临床问题，甚至死亡的并发症。一个尺骨下
的溃疡可以在数小时内出现。一旦溃疡出现，可能需要数月才能治愈。如
果发现溃疡，那么必须修改治疗方案以避免对该区域的进一步损伤。已愈
的溃疡瘢痕也要注意。因为瘢痕组织比正常皮肤更容易破损，我们应该尽
可能保护瘢痕区域不受损伤。
感觉(Sensation)
感觉功能是神经功能状态的一个反应。感觉对整体功能的影响仅小于
肌力。一个存在单肢体的本体感觉良好而浅感觉障碍的人会发现他比较容
易学会该肢体。痛觉是很重要的，因为它可以保护皮肤。我们应该教育病
人避免对感觉缺失区域的损伤。因为痛觉和温度觉在脊髓中由相同的传导
束传导，因而不必两者同时训练。
坐位平衡评定(Sitting balance assessment)
坐在轮椅上时，体位的稳定性对于独立进行减压是很必要的。因此，
我们必须评估坐位平衡。可以先在支持位然后在非支持位评估病人的静态
65
《脊髓损伤康复程序》
坐位平衡。如果在非支持位病人可以保持 2 分钟，那么我们可以通过病人
上肢的自主运动和治疗师的外力干扰来评定动态坐位平衡。
压力地图测量(Pressure mapping measurement)
Xsensor 压力地图系统可以测量人体与支持面（如床或坐位）间接触面
的压力分布。这套系统的作用在于为物理治疗师提供在可测区域的相关压
力图像。压力图像让物理治疗师找出峰值压力点并在必要时给予相应的矫
正措施。
Xsensor压力地图系统的组成(Components of the Xsensor pressure mapping system)
包括
1、压力地图板；
2、安装了 Xsensor 软件的笔记本电脑；
3、电极组；
4、电源支持设备和电源线；
5、电脑连接线和转换器。
启动压力地图系统(Setting up the pressure mapping system)
1、将 Xsensor 电极组连接到电脑上。使用提供的九针插线将 Xsensor 与电
脑后部的接口相连。
2、连接电源到电极组前方面板的\"Power\"接口处。
3、连接感应板到电极组上每一个感应板都有两条标为\"A\"\"B\"的线。 、
66
《脊髓损伤康复程序》
将这两条线插到电极组后方标有\"A\"\"B\"的插口上。这个多感应板的电 、
极组（XS96）分四部分（从 1 到 4） 如果你只用一个感应板，那么一般 。
连到第一个接口。若有两个感应板，则把第二个感应板连到第二个接口上。
依此类推。注意每个感应板在连接器上有连接器上有唯一的一个系列号，
这个系列号对应一个测量（calibration）文件。
4、将电极组和电脑的电源打开。打开软件安装时建立的导引。然后双击
主菜单里的\"Xsensor.EXE\" ，选择\"Options\"图标并点击\"Program\" 。选
择电脑与 Xsensor 连接的系列端口。点击\"OK\"以关闭窗口。
5、点击\"REC\"按钮以记录和显示压力图像，在软件栏中进行试验。
67
《脊髓损伤康复程序》
68
《脊髓损伤康复程序》
69
《脊髓损伤康复程序》
70
《脊髓损伤康复程序》
治疗（Intervention）
上肢肌力训练
人力车（Rickshaw）训练器和支撑训
练。
训练遵循超负荷原则。一般建议进行
8—10 次最大重复量（RM） 。
人力车训练对伸肘肌群肌力 3 级以上
（牛津
量表）的病人适用。
若病人存在坐位平衡的问题则应戴上
安全带
。
要求病人不要完全倚靠在轮椅的靠背
上。如
果可能的话鼓励病人挺直背部。
当病人存在坐位平衡问题时，应穿上
安全带
防止其跌倒。
鼓励病人保持背部挺直。
要求病人抓紧支撑器，将手腕保持在
中立位
。
指导病人伸直肘关节（不是过伸）并
沉肩。
71
《脊髓损伤康复程序》
坐位平衡训练（Crane,Klerk & Ruhl et al,1994；Seelen,Potten & Adam,1998）
床上长坐位(Long sitting on bed)
这对上胸段和颈段损伤的患者特别重要。肩部外展、前屈和后伸肌群
必须至少具备 2 级肌力（牛津量表） 。长坐位平衡训练可以在直立位和前
屈位上进行。前屈位使上肢相对躯干的长度最大化。然后，它可能抵消平
衡的控制，因而对某些病人是禁止的。
对于高节段的四肢瘫病人（如 C5、C6 的 ASIA 的 A、B 型） ，他们的
屈腕肌群和肱三头肌无力，训练时手指向后并肩外旋，上肢用力固定身体，
肘关节在伸展位锁住。病人通常采用前屈位，手和肩位于他们的骶骨前方。
无支持坐位(Unsupported sitting)
病人应戴上安全带以防止跌倒。双足支撑到地面，屈曲髋、膝关节于
90°。在病人前方放置一面镜子，让病人自我矫正姿势。若病人在无支持
72
《脊髓损伤康复程序》
坐位下可达到平衡，那么就可以训练其自动态或他动态平衡。
减压训练(Pressure relief training)
为了使轮椅中坐位时受最大压力的部位得到足够的血供，常规治疗中
减压训练是必要的。物理治疗师应尽可能将病人能够做到的实际的减压方
法教给病人。这些方法包括：1、抬高身体；2、身体前倾；3、身体侧倾。
方法的选择取决于病人的实际功能。抬高身体的能力主要与损伤的水
平、体重或病人上肢的一些合并损伤（如骨折）有关。在压力地图的导向
下，我们可以找出哪一种是最有效和舒适的减压方法。一般来说，坐 30
分钟就应减压 1~2 分钟。 Bromley,1998） （
1.抬高身体(Lifting their own body)
这种方法通过支撑扶手或后轮的顶部，伸直肘关节并沉肩来完成。抬
高身体和体位的调整应缓慢并小心地进行。
73
《脊髓损伤康复程序》
2.身体前倾(Leaning forward)
对于那些不能独自减压的病人，身体前倾可能是最合适的方法。因为
看护者可以很容易地给予必需的协助。
74
《脊髓损伤康复程序》
3.身体侧倾(Leaning side to side)
对于颈段损伤的病人，可能每次只能抬高一侧的身体来减压。
75
《脊髓损伤康复程序》
76
《脊髓损伤康复程序》
出院计划
（Discharge Plan）
77
《脊髓损伤康复程序》
有需要时家访
出院计划
自我训练
看护人员护理技能
减压技术 关节活动训练 自我牵伸 步行训练
轮椅驱动心
肺耐力训练
No
由安置人员护理
Yes 看护人员的训练
卧床者
被动牵伸
肺功能保持 床上活动
坐位者
潜在步行功能者
床边转移；地板与
轮椅间转移 轮椅操控
减压技术 坐站转移 步行
安全意识
确定安置方法
78
《脊髓损伤康复程序》
在主动的康复期后，康复小组将为病人设计出院计划。物理治疗方面， 我们的重点在于看护人员的护理能力和病人自我训练的方法设计。
自我训练(Self Exercise)
治疗师需要评估并提醒病人进行减压技巧、活动训练、被动牵伸训练、
心肺功能和轮椅驱动耐力训练及步行训练等。
看护人员的护理能力(Carer Availability)
如果病人的亲属或看护人员不能很好照顾病人，那么我们应该给予看
护技能的教育。如果其看护人员可行，那么我们应对其进行训练以促进家
庭护理。
卧床者
治疗师应教予看护人员有关被动牵伸、肺功能保持和床上被动活动的
技能。
坐位者
有必要的话，治疗师可教予看护人员有关被动牵伸、肺功能保持和床
上被动活动的技能。此外，也需要教他们转移、轮椅使用和减压方面的技
巧。
潜在步行能力的病人(Potential Walker)
除了以上两部分外，治疗师还需要教会看护人员如何辅助病人步行，
同时也要提高他们在护理病人时的安全意识。
如果病人即将出院，治疗师将安排家庭随访以调查是否需要在出院前
对转移活动技巧和家庭训练进行指导或修改。
80
《脊髓损伤康复程序》
家访(Home Visit)
在病人出院前治疗师会安排家访，从而在步行和转移技巧方面给病人
以进一步的建议，并在出院后帮助病人改造家居和社区环境。
81
《脊髓损伤康复程序》
82
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容