双向转诊单

双向转诊单

标准化管理部编码-[99968T-6889628-J68568-1689N]

附件

1

四川省医疗机构双向转诊书

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存根

患者姓名性别年龄档案编号 家庭住址联系电话

于年月日因病情需要，转入单位 科室接诊医生。

转诊医生（签字）：

年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

双向转诊（转出）单

（机构名称）：

现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。 初步印象：

主要现病史（转出原因）： 主要既往史： 治疗经过：

转诊医生（签字）：

联系电话：

（机构名称）

年月日

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 填表说明

1.本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。

2.初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。 3.主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。 4.主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。

5.治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。

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存根

患者姓名性别年龄病案号 家庭住址联系电话

于年月日因病情需要，转回单位 接诊医生。

转诊医生（签字）：

年月日

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双向转诊（回转）单

（机构名称）：

现有患者因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。 诊断结果住院病案号 主要检查结果：

治疗经过、下一步治疗方案及康复建议： 转诊医生（签字）：

联系电话：

（机构名称）

年月日

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 填表说明

1.本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。

2.主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。 3.治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。

4.康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。