甲方与乙方于_____年_____月_____日晚上在本村，双方发生冲突，乙方意外受伤。经中人说和，甲乙双方平等协商，双方自愿达成一致协议。甲方一次性赔偿后，乙方不再追究甲方的法律责任。具体内容如下：
1、甲方一次性赔偿乙方医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费等各项损失共计_____元（_____元），甲方于签订本协议之日一次性给付乙方。乙方自愿放弃要求其他民事赔偿的权利。
2、乙方原谅甲方，乙方自愿放弃向司法机关控告的权利，要求司法机关不追究甲方的刑事责任和行政责任。
3、乙方的身体无论出现何种情况，乙方不再向甲方提任何要求。
本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。双方签字生效，共同遵守。
甲方： 乙方： 中人：
日期： 年 月 日
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