全国青少年科技创新大赛优秀科技实践活动申报书
活动名称：______________________________________________
申 报 者：
活动所属学科：请在确认的学科上划“√”
□ AEV（环境科学）
□ AZO（动物学） □ ABO（植物学） □ AES（地球与空间科学）
□ AMI（微生物学） □ AOT（其它）
全国青少年科技创新大赛组织委员会制
A.活动实施者情况及推荐意见
填表说明: 1． 务请用正楷认真填写，一式五份（本表格可自行复制），随科技实践活动报告一并报送。
2． 上级主管单位意见栏包括活动的真实性及活动集体(限班级或校级课外小组)的简要情况。
3． 本表各栏目未列出的其他需要说明的情况，请在备注栏内说明。
活动名称 活动开展时间 自20 年 月至20 年 月 活名 称 人 数 年级范围 动实 施 者情通 讯 地 址 邮 况 编 指导教师姓名 性年指（不超过3人） 别 龄 工作单位（挂靠单位） 职务 职称 导教 师 情 况 活动简介 （250-300字） 2
实施者所属单位审查推荐负责人签字： 意单位盖章： 见 省 、 上 级 主 管 单 位 审 查 推 荐 负责人签字： 意 见 单位盖章： 评 语： 区、市 评 审委 员会意见 签章 年 月 日 省省级科协意见 年 月 日 省级评选获奖等级 备注： 盖章 教行部意 盖章 年 月 日 3
B.全国评审意见
说明：申报者不填写本部分 全国青少年 科技创新大 赛组织委员 会资格审查 组委会资格审查小组负责人签名： 意见 组委会分管副秘书长签名： 评 评审组长签名： 语 年 月 日 全国青少 年科技创 新大赛评 委会意见 获 奖 等 主任签名： 级 年 月 日 全国青少年 科技创新大 赛组织委员 会最终审核 意见（质询 期满后视情 组委会秘书长签名： 况填写） 年 月 日 4
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