客户名称（新生儿母亲）：
有效身份证类型：
受托人姓名： 性别：
有效IDNo.： 电话：
委托人于 年 月 日（新生儿出生地点）分娩，现授权委托人 （委托人姓名）申请人 （新生儿姓名）。
因委托人在上述委托权利范围内代表委托人的行为而导致的法律后果，应当得到委托人的认可。
委托期限自开始。
客户签名：
委托方签字：
X年X月X日—X年X月X日
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