“共同决策“医患沟通案例

“共同决策“医患沟通案例

（复发的精神分裂症患者，入院接受系统的抗精神分裂症药物治疗4周，病情改善、稳定。

此次医生和患者交谈的主题是：对未来出院后的治疗方案进行讨论并达成共识）

【案例背景介绍】：

患者赵某，男性，28岁，外企销售人员，常出差。2011年春患者开始出现情绪不稳定、多疑，经常与妻子吵架，怀疑妻子和同事联合起来害自己，并怀疑妻子在饭中投毒，感觉身体不适，跟踪、监听妻子；无法正常工作，甚至影响到妻子的正常工作。于2012年3月被妻子送至医院，诊断为“精神分裂症”。予以口服帕利哌酮系统住院治疗6周，最高剂量9mg/d，病情临床痊愈出院。出院后一段时间能坚持服药，病情基本稳定，继续从事原来的工作。2013年开春以来开始出现闹情绪，睡眠不好等症状，妻子怀疑其未坚持服药并进行督促；因患者经常出差，无法天天跟进。9月以来无明显诱因出现失眠，自言自语，说单位里的同事在背后说自己，认为妻子联合前男友谋害自己，大吵大闹，并去公安局报案。妻子遂送其到医院，在收拾屋子时发现床底下有许多几个月前开的药未服用。患者个性要强，好面子，人际关系一般。

既往史、体格和神经系统检查正常，家族史阴性。

入院精神检查：接触被动，欠合作。存在言语性幻听，经常听见有人说：“你的领导怕你超过他，故意不表扬你，你要小心他哦“；有被害妄想 ，认为妻子有外遇，并共同谋害自己；情绪易激惹，紧张、愤恨，情感反应较平淡，自知力不存在，否认有精神病。

治疗：考虑患者说出治疗帕利哌酮效果良好，此次治疗仍使用上次的方案：予以帕利哌酮缓释片6mg/d起始治疗，1周加到9mg/d治疗，无明显不适，病情好转，紧张情绪、幻听、妄想症状减轻，与医生、护士接触较好，开始参与病房活动。住院4周后症状基本消失，交流顺畅，并认识到是上次病情的反复了。

【场景】：

今日医生请小赵来到办公室，和小赵一块探讨未来的治疗方案。

医生在演练过程中的注意事项 技能 1【共情】 医生在与患者交 流过程中需了解对方的观点，体会患者的情感。 1. 2. 3. 4. 1. 2. 倾听对方的谈话 认同对方的感受 反馈自己的感受 解读对话的话外之音 介绍此次谈话的主题和目标 明确患者在谈话中的角色和权力 2【明确角色】 患者在决策过程中担当的角色。 1. A. 对自己的疾病和治疗可以发表意见 B. 有决定权 C. 要承担后果 1. 2. 对目前患者疾病状态达成共识 肯定药物治疗的效果，明确药物所其的作用。 如：药物能消除你之前听到的那 些声音，改善症状 3【了解动机】 了解患者的生活和治疗目的，并激发其改变的愿望。 1. 2. 3. 探寻患者就诊的真实目的 分析患者目标与医生理想治疗目标的差距 激发患者追求更高治疗目标/结局 4. 3. 复发的危害：A加重大脑器质性损伤；B使患者症状持续存在，导致功能受损 复发的主要因素50%以上是中断药物治疗，即使中断1-10天再入院风险也会提高一倍，30天以上复发风险提高3倍。导致治疗不依从的原因，如：对疾病认识不足 5. 6. 探询出患者此次中断治疗的真实原因 长期治疗的重要性 患者对自己的疾病有一定的认识，知道了此次复发是由于不吃药导致的，但又不愿长期吃药，认为断药几天或一个月应该不会有影响。再加上担心出差时吃药会被别人发现，就不想吃药。实际上患者对复发还是很担心的。如： 1.我出院后还要吃多长时间药？ 2.我怎样才可能不复发？ 3.大夫我病已经好了，药物可不可以减量啊？减到多少可以呀？ 2. 提前了解患者现状 对患者现状进行评估：疗效、安全性、依从性、家庭支持等方面 场景B：患者主动找医生，希望能早日出院。此时，患者扮演者可有更多的诉求。 场景A：医生主导此次谈话，患者扮演者配合即可。（本案例） 共情是SDM的最重要的元素，贯穿了4个步骤 知识 患者 （场景要点） 步骤 要素 步骤一 建立信任 发起交谈 步骤二 交流病情 引发动机

医生在演练过程中的注意事项 步骤 要素 技巧 知识 患者 （场景要点） 患者在了解到要复发的危害后希望了解到现在1. 口服药物的疗效、安全性、 长效针剂的疗效、安全性 口服和针剂的区别： A疗效相当 B安全性：针剂AE发生率降低，针剂的体重、泌乳素发生率较口服减少 C长效针剂的再入院发生次数减少40%，总住院天数减少60%，再住院率减低8%（较新型口服药），减少住院时间50%。能更好地预防复发 4. 患者觉得针剂可能1. 鼓励患者对方案进行选择 2. 3. 了解患者选择的原因 确认患者对所选方案的无异议 4. 5. 执行方案 预约下次就诊 1. 2. 确定方案后接下来具体治疗方法、步骤、注意事项， 提供患者除药物之外的支持：预约下次就诊、治疗联盟活动、定期心理访谈等 2. 会更适合自己，不用担心忘服或漏服药了。但心里仍不能确定，针剂是否真正适合自己，以及针剂的使用方法和注意事项等。如： 1. 医生你来帮我选择吧，我自己不能确定？ 这个针剂的使用方法和注意事项是什么啊？ 3. 除了打针外，我还需要注意什么吗？ 3. 2. 有哪些治疗方案，这是方案是否可以解决自己的顾虑。如： 1. 医生，想我这种情况，现在有哪些治疗方法？ 这些方法之间有什么区别？（疗效、副作用、方便性等等） 为什么一针能管一个月？ 打针了是不是就不复发了？ 2. 3. 步骤三 提供方案 阐明利弊 4【提供方案】 经过评估的、适合患者的方案选择 5【确认理解】 明确患者对治疗方案的理解 1. 告诉患者目前适合他的治疗方案： A每个方案的利和弊 B每个方案的不确定性 C这些方案之间的区别 2. 3. 医生表达自己的偏好或倾向 确认患者对以上方案的了解 步骤四 患者意愿 共同决策 6【患者意愿】 患者对这些方案的倾向和偏好是什么？ 7【达成共识】 医生和患者在此次对话中达成的结果

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