卫生许可证申请书填写模板

中华人民共和国卫生监督文书 卫生许可证申请书

申请单位××股份有限公司××购物中心 申请日期 2007年9月24日

中华人民共和国卫生部制

申请单位 ××股份有限公司××购物中心 经济性质 有限公司分公司 单位负责人 单位地址 职工人数 固定资产 ××× 法人及法人代表 电话 应体检人数 使用面积 ××× 宝鸡市经二路134号 57 53 780 50 （万元） 竣工验收 无 （M ） 宝市（2005）卫监2原卫生许可证号 准字第11号 认可书号 申请许可项目： 定型包装食品、酒、饮料销售。 申报材料及保密要求： 编号 材料名称 页数 1、 卫生许可证申请书 1 2、 企业营业执照复印件 1 3、 法人代表身份证复印件 1 4、 经营场所平面图 1 5、 卫生设施设备清单 1 6、 卫生管理制度 3 7、 房屋租赁协议 1 8、 法人委托书 1 9 从业人员健康体检和卫生知识培训合格证明 10、 董事会决议 1 卫生设施： 场所公用垃圾桶34个；水龙头12个；洗手池24个；拖把池20；蹲便器10个；小便池2个（7楼男厕使用）；便池21个（1-7楼女厕使用）；榨水车一台；中央空调等。 主 管 部 门 意 见 （公章） 年 月 日 （以上由申请单位填写） 收 到 申 请 书 日 期 卫生监督人员 卫生监督人员 年 月 日 年 月 日 经 办 监 督 员 意 见 卫生监督机构审批许可项目 核发人员 年 月 日 卫生监督机构（公章） 发证日期及编号 年 月 日 编号 有效期限： 年 月 日至 年 月 日 备注：

填 写 说 明

1.本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。

2.填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练，清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。

3 .“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。 4.呈报申请书时，必须提交下列材料：

（１）建设项目设计卫生审查认可书，竣工卫生验收认可书。

（２）设备布局及工艺流程图，原料配方，使用标准，特殊规定品种批准证明，

从业人员健康检查及卫生培训合格证明。

（３）基本卫生设施情况，安全性证明材料，检验设备及人员情况。 （４）卫生监督机构要求申报的其它资料。

5.申请书一式二份。