ICU护理流程

2018年7月修订

目 录

1、上消化道出血护理流程 2、休克救护要点护理流程 3、急性重症胰腺炎护理流程 4、多发性创伤护理流程 5、多发伤护理流程

6、成人呼吸窘迫综合征护理流程 7、高热患者护理流程 8、急性DIC护理流程 9、呼吸衰竭护理流程 10、急性左心衰抢救护理流程 11、抢救病人护理流程

12、产后出血应急处理护理流程 13、子痫抢救护理流程

上消化道出血护理流程

一般急救措施：卧床休息，保持呼吸道通畅，吸氧，禁食，监测生命体征

积极补充血容量：配血，建立有效静脉通道，避免速度过快、过多引起肺水肿

止血措施

食管胃底静脉曲张

其他病因

抑制胃酸分泌

药物止血

气囊压迫止血

内镜治疗

外科手术

内镜治疗 手术治疗 介入治疗

一般护理措施：绝对卧床，保持呼吸道通畅，吸氧，禁食

病情观察

出血量的观察

输血、输液的护理 特殊止血方法的护理 做好心理护理和生活护理 药物疗效观察 定时复查血象

健康教育：合理休息，软化饮食，情绪轻松，不紧张，禁用酒，合理用药

生命体征观察

休克救护要点护理流程

休克共性临床表现：脑、肾等灌注减少引起神志改变、尿量较少等 病情判断 休克分度：轻、中、重三度 引起休克不同病因的特意临床表现 休克并发症：MODS/MOF 强调早期诊断和病因治疗 发病学治疗：扩容、升压、纠酸 救治原则 改善循环和细胞代谢 预防并发症：感染、MODS 营养和脏器功能支持 基础监护：意识、周围循环、指（趾）端温度、血压、心率、尿量护理要点 血流动力学监测CVP、PCWP、CO等 氧输送和氧消耗监胃黏膜pH值测定 血液指标监测：血常规、血气分析、乳酸、凝血功能等

急性重症胰腺炎护理流程图

突发性右腹剧痛，可向腰背部放射，并有肌紧张与反跳痛，伴恶心、呕吐、腹胀、明显麻痹性肠梗阻表现，严重时可出现休克，水、电解质、酸碱代谢紊乱 诊断标准：①病史、诱因、体检；②寒战、高热，白细胞数、血淀粉酶升高，剧烈腹痛，腹肌紧张、压痛反跳痛，黄疸；③左侧腹部或腰部有明显水肿，压痛；④脐周或腰部皮肤紫斑 临床表现 禁食、胃肠减压 抗胆碱能药 抑酸药 较少胰酶分泌 急性重症胰腺炎 生长抑制药 氟尿嘧啶 镇痛、解痉 急救措施 预防感染 肾上腺皮质激素 营养支持疗法 维持水、电解质平衡 手术治疗 1． 密切监测病情：体温、呼吸、脉搏、血压、尿量、中心静脉压、腹部体征、动态血象、电解质和有关的DIC指标 2． 严格禁食，可行全胃肠外静脉营养 3． 做好口腔、皮肤护理，留置胃管护理，预防感染 4． 防止并发症，如消化道出血、败血症、糖尿病、多脏器功能衰竭 广谱抗生素 地塞米松、氢化可的松 全胃肠外营养支持疗法 阿托品、哌替啶 阿托品、山莨菪碱 法莫替丁、奥美拉唑 奥曲肽 护理要点

多发性创伤护理流程

病情观察 凡具备下列两项以上定为多发性创伤：①头部伤（意识障碍、颅骨骨折，脑挫伤、颅内血肿）；②胸部伤（多发肋骨骨折，血气胸，心肺挫伤，纵隔伤，心脏、心包、大血管伤、气管伤）；③腹部伤（腹内出血、脏器伤、腹膜后大血肿）；④长骨骨折（股骨或多发性长骨骨干骨折）；⑤复杂骨盆骨折（或伴休克）；⑥积脊髓伤（伴高位截瘫） 初步检查 判断有无致命伤 注意呼吸、血压、脉搏、意识状态、瞳孔大小和反映、四肢活动和胸腹呼吸情况 紧急处理 多发性创伤 窒息、大出血、心脏压塞、开放性气胸、张力性气胸、颅内压过高 急救措施 保持呼吸道通畅 解除呼吸道梗阻，吸氧，必要时给予气管插管、气管切开，机械通气 建立两路以上大口径有效静脉通道 补充有效循环血量 及早控制出血 全身情况的检查 手术治疗 进行各种实验室检查和影像诊断 严密观察生命体征及病情变化：观察神志、瞳孔、肢体活动情况及尿量变化，及时发现并发症及大出血、休克等致命现保持呼吸道通畅，纠正和改善呼吸功能 抗休克，补充有效循环血量，维持有效静脉通道 护理要点 术前准备：青霉素皮试、普鲁卡因皮试、配血及备血 留置导尿，记尿量 并发症的防治

多发伤护理流程

有无生命体征变化：呼吸、血压、脉搏、神志 病情判断 有无致命伤情：气道梗阻、心跳骤停、大出血休克等 全面常规检查伤情 各重要脏器功能评价：心、肺、脑、肝、肾等 外伤史及受伤机制：交通事故、高处坠落、埋压、爆炸等 诊 断 两个或两个以上解剖部位或脏器损伤 严重并发症：创伤失血性休克、急性呼吸衰竭、心跳呼吸骤停等 辅助检查：血液、超声、CT、MRI等 紧急处理：解除窒息、制止大出血、解除心包压塞、封闭开放性气胸和引流张力性气胸、解除过高的颅内压 挽救伤员生命 救治原则 保留肢体 优先处理：腹部脏器伤、血管伤、严重挤压伤、开放性骨折、关节伤、合并休克伤员 及时处理：没有颅内压增高的颅脑伤和脊髓损伤、一般的非脏器损伤、无窒息和无大出血的颌面颈部伤、烧伤 防治感染 避免和减少残废 生命体征监测：意识、呼吸、血压、脉搏等 特殊参数监测护理：Swan－Ganz导管监测、有创血压监测等 机械通气的监测和护理：气道、报警识别与紧急处理等 各种引流管、导管的护理：管路安全、引流物的量、色等性状 有关专科护理 护理要点

成人呼吸窘迫综合症护理流程

高浓度吸氧 迅速纠正缺氧 机械通气 监测血气分析，使PaO2在8kPa水平以上 呼气末正压通气PEEP 限制液体入量 急救措施 治疗肺间质水肿 利尿药的应用 酚妥拉明、右旋糖酐—40、肾上腺皮质激素、山莨菪碱 改善微循环 成人呼吸窘迫综合征 病因治疗 呼吸心跳停止 心肺复苏 吸氧，端坐卧位，保持呼吸道通畅 严密观察病情：体温、脉搏、呼吸、血压、24h出入量 呼吸机辅助呼吸的患者，注意气道护理，并做好呼吸机的管理及消毒工作 做好口腔及皮肤护理，注意更换体位，预防压疮 防治并发症：多器官衰竭、脑栓塞、自发性气胸、纵隔气肿、上消化道出血、心律不齐、败血症、DIC等 护理要点

高热患者护理流程

1． 临床表现：①稽留热：体温维持在39~40℃或以上，数天或数周，每天体温上下波动不超过1℃；②间歇热：高热与无热交替出现；③驰张热：体温超过39℃，波动幅度大，体温上下波动在2℃以上；④不规则热：发热无规律，常伴有头痛、呕吐或昏迷，寒战，关节肿痛，淋巴结、肝脾肿大，咳嗽、咳痰等 2． 辅助检查：血液、尿液检查白细胞增高 病情判断 高 热 迅速予药物或物理方法降温 急救措施 保持呼吸道通畅，给予吸氧 纠正水、电解质与酸碱平衡失调 控制惊厥、抽搐、脑水肿等并发症 护理要点 1． 卧床休息，保持病室安静、通风。做好口腔护理 2． 注意观察体温及高热伴随症状，降温效果及病人的反应 3． 做好皮肤护理，及时更换衣物。使用冰袋、冰毯时应注意冻伤、压疮的发生 4． 做好饮食护理。补充能量；注意观察尿、尿色，防止脱水；长期发热者，应监测体重 5． 安全护理，防咬伤，防坠床

急性DIC护理流程

病情判断 1． 出血：广泛性、自发性出血，突然发生，可遍及全身 2． 栓塞：局部充血和出血，肢体发绀 3． 休克或微循环障碍 4． 溶血 诊断标准：①存在易引起DIC的基础疾病；②有两项以上临床表现；③实验室检查：血小板<100×109/L，凝血酶原时间缩短或延长3s以上，血浆纤维蛋白<1.5g/L，3P试验阳性 病因治疗 支持治疗 纠正缺血缺氧、酸中毒、血容量不足、低血压休克 肝素、右旋糖酐—40 双嘧达莫、右旋糖酐—40、阿司匹林、噻氯匹定 凝血因子Ⅲ、复方丹参 急 性DIC 急救措施 抗凝治疗 抗血小板药物 其他抗凝药物 补充血小板、凝血因子 抗纤溶药物 护理要点 1． 绝对卧床休息，对意识障碍者应采取保持性措施 2． 保持呼吸道通畅 3． 密切观察体温、呼吸、脉搏、血压、尿量、全身出血情况、皮肤及甲床的微循环变化、有无黄疸 4． 注意观察用药后反应 5． 注意静脉采血时有无血液迅速凝固的早期高凝状态 6． 防治并发症：感染、出血性休克、多器官功能衰竭

呼吸衰竭护理流程

诊 断 有导致呼吸衰竭的病因、疾病或诱因 有低氧血症或伴高碳酸血症的临床表现 动脉血气分析：Pao2<8.00kPa（60mmHg），或伴有PaCO2.>6.67kPa(50mmHg) 保持呼吸道通畅 氧疗：Ⅰ型：高浓度吸氧；Ⅱ型：低浓度持续吸氧 救治原则 增加通气量、减少CO2潴留：使用呼吸兴奋药：机械通气 纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱：宁酸勿碱：纠正低钾、低氧、低钠 重要脏器功能的支持 营养支持 治疗原发病或控制诱因：控制感染：祛除病因 防治并发症：防治消化道出血、休克 生命体征：观察呼吸、体温、脉搏及血压变化 意识状态：评估精神神经症状，防治肺性脑病 护理要点 实验指标监测：动脉血气分析、SaO2监测；影响学检查等 体质气道通畅：湿化痰液；刺激咳嗽；辅助排痰；使用支气管扩张药 特殊用药护理：呼吸兴奋药；碱性药物；糖皮质激素；静脉补钾等 机械通气时护理：加强气道护理；加强呼吸、心血管功能监测； 防止呼吸机肺炎

急性左心衰病人抢救护理流程

评估：评估病人症状、体征、 准 备 用物准备：吸氧装置、建立静脉通道用物、急救车、吸痰器、 药物（强心、利尿、镇静等） 环境：充足、有序的操作空间、遮挡病人

体 做好解释、协助病人取坐位、双下肢下垂或半 位

坐卧位

马上通知医生或家属

高流量吸氧20%～30%的酒精湿化 迅速建立静脉通道 按医嘱及时准确给药，如扩血管、强心、利尿、 镇静药等

严重缺氧者可用面罩给氧或呼吸机辅助呼吸 及时记录用药情况

生命体征监测及其他如神志、痰液、皮肤弹性、颜色、温度、循环情况等 评价出入量情况 监测血气分析和电解质，有条件者进行血流动力学监测 安慰病人，消除紧张心理、给予心理支持 安慰家属，及时沟通

卧床休息，限制体力活动 保持大小便通畅 避免情绪激动

限制液体和钠盐摄入 及时清除痰液、污物 出汗者及时抹干汗液或更衣 协助患者取舒适体位、整理病床单元及用物 洗手、记录 抢救配合

过程观察

心理护理

交代注意事项

整 理

抢救病人护理流程

准 备 评估：病人病情、生命体征、瞳孔、神志、合作 程度 通知医生 用物准备：抢救车、呼吸囊、面罩、气管插管、 监护、除颤仪、呼吸机 病人体位：平卧位 吸氧：鼻导管、面罩 建立静脉通道：留置针 综合监护 按医嘱用药

开放气道、简易呼吸囊面罩通气 CPR、室颤---除颤 清理呼吸道、吸痰

配合医生行气管插管术、接呼吸机机械通气 按需配合深静脉穿刺术、检测中心静脉压 脑复苏：降温帽、按医嘱用药 抢救成功：病情稳定者入院 病人死亡：按死亡病人处理流程 建立危重病人护理记录单 密切观察病情、随时记录 补充用物 整理用物 协助患者取合适体位 洗手、记录 应急处置

基础生命支持

高级生命支持 复苏后处理 整 理

产后出血护理流程

发 生 产 出 诊断要点 胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml 后 通 知 医 生 平卧位、给氧、保暖

准确及时执行医嘱

开放静脉通道

合救理 配 抢 处 交叉备血输血 留置导尿管，及24小时出入量，尤其是尿量

观察药物疗效及副作用 按摩子宫 按摩子宫 子 宫 因 素 药物治疗 必要时术前准备 软 产 道 损伤 缝合止血 胎 盘 原 因 明确病因 凝血功能障碍 病因治疗 观察子宫收缩及阴道流血量 正确估计失血量，严密观察出血性质 监 与 监测生命体征，必要时测中心静脉压 测 护理 监测神志、意识状态及面色、肢端温度等末梢循环状况 观察药物疗效 准 确 记 录 寻找原因、对症处理 了解辅助检查结果

安 慰 家 属，及 时 沟 通 子痫抢救护理流程

了解病史，记录生命征 子 痫 开放静脉路 一般处理 平卧、侧头、置开口器 导尿记尿量 1、控制抽搐 冬眠一号半量iv 安定10-20mgiv鲁米那纳 2、解痉 硫酸镁5g，MgSO4 16ml+5%GS 20ml iv，冲击20g，MgSO4 60ml+5%GS 1000ml ivgtt 维持 3、甘露醇250ml vigtt，速尿 20-40mg iv 4、降压 拉贝洛尔40mg iv 肼苯哒嗪12.5~25mg 酚妥拉明20～40mg 5、扩容 白蛋白、血低右 预防感染，首选 血生化 产科处理 处理并发症 利 缩短产程 剖宫产 尿 强心剂 西地兰iv 脑止部血 纠正酸中 临产 毒及水电 未临产 肾 心 脑水肿 颅 内 快速脱水 出 血