超过一定规模的危大工程验收告知单
工程名称：
事由 致： （项目监理机构） 我方已完成 危险性较大分部分项 工程的施工，定于 年 月 日 时 分组织验收，请派人参加。 □ 基坑工程 □ 模板工程及支撑体系 □ 起重吊装及起重机械安装拆卸工程 □ 脚手架工程 □ 暗挖工程 □ 拆除工程 □ 其它： 施工项目经理部（章）： 项目经理（签字）： 年 月 日 项目监理机构签 收人姓名及时间 确认意 总监理工程师/专业监理工程师（签字）： 年 月 日 注：1、本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。 施工项目经理部签 收人姓名及时间 — 1 —
超过一定规模的危大工程验收表
工程名称： 时间： 分部分项工程： 验收部位： 1.验收内容： 2.方案审批程序(人员资格、签字等)是否符合规定要求： 3.各项控制指标是否在方案所明确的允许偏差范围内： 检查验收结论：□通过 □不通过 验收签字 项目技术负责人 其他验收人员： 总监理工程师 年 月 日 注：危险性较大的分部分项工程验收，此表格和各类专项验收表格一并使用。
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附件4-1
施工单位技术负责人授权委托书
（论证会）
本人 （姓名）是 （企业名称）的技术负责人，因 情况（附情况说明
书），不能亲自参与由施工单位组织召开的关于 专项施工方案的专家论证会，特委托 （姓名）、职称 、职务 作为我的合法代理人，全权代表我参与专家论证会，行使我的各项权利，履行我的职责。
对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件我均予以认可并承担相应的法律责任。
委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。 附件：情况说明书
委托人（签字）： 日期： 年 月 日
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附件4-2
施工单位技术负责人授权委托书
（验收）
本人 （姓名）是 （企业名称）的技术负责人，因 情况（附情况说明
书），不能亲自参与由施工单位组织的关于 （危大工程名称）的验收，特委托 （姓名）、职称 、专业 作为我的合法代理人，全权代表我参与验收，行使我的各项权利，履行我的职责。
对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件和报告我均予以认可并承担相应的法律责任。
委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。 附件：情况说明书
委托人（签字）： 日期： 年 月 日
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附件5
时 间 论证内容 专项施工方案专家论证会签到表 地 点 建设单位 单位名称 姓名 职务 职称 签名 联系方式 监理单位 单位名称 姓名 职务 专业 签名 联系方式 施工单位（总包、分包） 单位名称 姓名 职务 专业 签名 联系方式 勘察/设计/监测单位/其他单位 单位名称 姓名 职务 专业 签名 联系方式 注：1．施工单位参加人员：施工总承包单位和分包单位技术负责人或授权委派的专业技术人员、项目负责人、项目技术负责人、专项施工方案编制人员、项目专职安全生产管理人员及相关人员；2．监理单位参加人员：项目总监理工程师及专业监理工程师；3．建设单位参加人员：项目负责人；4．其他参加人员：勘察、设计单位项目技术负责人及相关人员。
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附件6
专项施工方案专家论证报告
工程名称 施工单位 一、工程概况：本工程总高59.35米,13层，层高均为4.2米，本次论证主要是从6层面到11层面的主楼21米悬挑脚手架施工区域，脚手架型式是16#工字钢作悬挑主梁，外挑1.5米，脚手架宽0.9米，再内挑0.3米，满足外墙立面轻钢构造的造型施工。 二、编制依据：现行国家规范、标准。 三、施工计划：劳务公司专业队伍；悬挑钢管（Φ48.2.7mm），扣件式脚手架，钢跳板，密目安全网。 四、施工工艺技术：悬挑脚手架经计算，设二道钢绳斜拉，其中一道钢丝绳卸载。 五、施工安全保证措施；六、施工质量保证措施；七、施工管理及作业人员配备分工； 八、验收标准、程序、要求；九、应急处置方案；十、计算书及附图。 方案名称 悬挑脚手架专项施工方案 专项施工 方案简述 专家论证 意 见 论证结论： □通过 □修改后通过 □不通过 日期： 年 月 日 姓名 职称 工作单位 专业 签字 论证 专家 签字 — 6 —
修改后 组长签字 日期： 年 月 日
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