theoretical discussion 理论研究 摘要：总额预付制下施行的医保费用管理方法对医师的医疗质量与患者的就诊率及满意度造成了显著的影响。总额预付制下医保费用管理方法存在一定的问题，可从确保医疗质量、费用结构优化及管理措施精细化等方面进行改进。关键字：医保 费用 管理 总额预付制 医疗服务行为总额预付制下医保费用管理措施对医疗服务行为的影响 文| 黄 敏自《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》颁布以来，医保付费总额控制制度在全国各级医院中获得了广泛实施，但各类媒体报道显示该制度的实施常伴发一定的问题，如医院更倾向于收治外地患者，或误导患者行自费检查、自费购药等，甚至有少数医院出现拒收医保患者、强逼病人出院等状况[1-2]。因此，如何寻求科学合理的医保费用管理方法已成为人们重点关注的问题。本研究中我们通过调查总额预付制下医院实行的医保费用管理方法及其对医疗服务行为造成的影响，且结合相关文献资料[3-4]与专家讨论提出针对性的意见，旨在为医保费用的合理控制提供有效依据。基本资料情况本研究中我们共发放80份调查问卷，其中有效问卷78份，有效问卷回收率为（97.5%）。研究医院中，三级甲等医院13家（81.25%），三级乙等医院2家（12.5%），二级医院1家（6.25%）。研究医师均选取具有丰富经验的主治及以上医师，包括主治医师、副主任医师以及主任医师等。医院施行的医保费用管理方法调查发现，总额预付制下医院施行的医保费用管理方法比较多样，其中又以限制门诊次均处方费用、某项分类费用占全部费用比例、限制住院时间、限制次均住院费用、限制使用排名靠前的药品等五项所占的比例较多。表1 医院施行的医保费用管理方法管理方法限制门诊次均处方费用某项分类费用占全部费用比例限制住院时间限制次均住院费用定期对药品进行排名，对排名靠前药品进行限制限定部分手术/药品及检查的使用针对病种限制费用对手术/药品/检查/处方量进行限额限制检查费用数量（n）696968555453423222构成比（%）88.4688.4687.1870.5169.2367.9553.8541.0328.21结果对象和方法对象本研究主要调查湖南省中的综合性医院，为了使调查结果更具可比性，故我们主要选取呼吸内科医师作为研究对象。研究方法通过问卷调查和面对面访谈结合的方法进行调查，前期时我们选取湖南省各综合医院中具有丰富经验的多位临床医师与医保管理人员进行访谈，参照相关文献资料制定相应的调查问卷，再经过两次预调研对问卷进行进一步的完善。主要通过实地走访方法进行调查研究，调查医院的医保费用控制方法对日常医疗服务行为造成的影响，并结合调查对象的具体情况，针对少数调研区域进行电子邮件问卷调查。统计学分析详细收集本研究中的相关数据，转换后录入Excel表格，通过SPSS 21.0统计软件进行分析，研究中的计数资料经x2检验法对比分析，研究中的计量资料经t检验法对比分析，（P＜0.05）代表数据间的差异对比有统计学意义。医保费用管理方法对医疗服务行为造成的影响1.临床医师诊疗行为受到的影响。临床医师诊疗行为受到医保费用管理方法的影响主要以增加与患者的解释、药品处方种类变少、单次处方用药时间变少、住院天数缩短、临床检查项目变少等5项较为常见。其中89.74%的临床医师认为管理方法的实施导致了药品处方种类变少，91.03%的临床医师认为管理方法的实施导致了其余患者的解释工作增加了。表2 临床医师诊疗行为受到的影响[n(%)]管理方法增加与患者的解释药品处方种类变少单次处方用药时间变少住院天数缩短临床检查项目变少诊疗费用核算时间增加中要使用率降低有非常大的影响有所影响基本无影响45（57.69）26（33.33）6（7.69）28（35.90）29（37.18）20（25.64）15（19.23）7（8.97）8（10.26）42（53.85）5（6.41）37（47.44）7（8.97）完全没有影响1（1.28）3（3.85）5（6.41）47（60.26）10（12.82）11（14.10）38（48.72）18（23.08）7（8.97）42（53.85）18（23.08）8（10.26）33（42.31）23（29.49）14（17.95）116 理论研究2.患者诊疗情况受到的影响。在医保费用管理方法的实施下，约有一半的医师认为患者的转诊状况、次均自付费用基本无明显变化，而大多数医师认为患者的就诊率、就诊间接费用明显增加，患者满意度显著下降；约一半的医师认为患者的总自付费用增加，而可使用的药品/检查/床位/手术资源减少。表3 患者诊疗情况受到的影响[n(%)]管理方法转诊状况就诊率可使用的药品/检查/床位/手术资源满意度次均自付费用总自付费用就诊间接费用（交通、时间）增加34（43.59）57（73.08）10（12.82）2（2.56）17（21.89）44（56.41）64（82.05）不变40（51.28）16（20.51）27（34.62）9（11.54）34（43.59）28（35.90）14（17.95）减少4（5.13）5（6.41）41（52.56）67（85.90）27（34.62）6（7.69）0（0.0）众数不变增加减少减少不变增加增加笔者通过结合相关资料与专家讨论，并结合国内医院的具体情况，试着提出以下改进建议：1.医保费用管理时需注意确保医院医疗服务的质量。2.对医院的医疗费用结构进行优化，主要包括两点：（1）严格遵循治疗指南，并推广临床诊疗路径；（2）尽量减少浪费。3.提高医保控费措施的精细化[5-6]。而要想落实以上方法，还需要医院具有科学规范的管理系统，因此医院应组织一个专门的管理团队进行管理，对医保管理工作的计划、重点及指标进行详细的制定，并构建透明公开的考核制度，从而有效提高医院的管理质量，促进医院的可持续发展。 （作者单位：湖南省胸科医院医保科）参考文献：[1]郭文博,张岚,李元峰等.医保费用总额控制支付方式的实施效果分析[J].中国卫生经济,2012,31(3):25-27. [2]沈华亮.深圳总额控制下复合式医疗保险支付制度的实践[J].中华医院管理杂志,2012,28(10):785-788. [3]刘林伟.医保总额控制核心实践问题和解决方案[J].中国管理信息化,2016,19(10):209. [4]何思忠,李琦,赵顺等.总额控制下医疗服务支付方式的设想[J].中华医院管理杂志,2013,29(10):737-739. [5]施祖东,张伟,王春辉等.医保总额控制付费方式中引入调整系数的思考[J].中国卫生经济,2012,31(12):17-18.[6]茅雯辉,陈文,胡敏等.试论医保总额控制实施的问题及对策[J].中国卫生政策研究,2013,6(9):9-13. 讨论本研究调查可见，有些医保费用管理方法在各医院中均有较广泛的应用，但因缺乏科学合理的设计，这些方法虽然控制了医保的费用，但也对医师的医疗质量与患者的就诊率及满意度造成了显著的影响。因此，我们通过分析调查结果并辅以专家访谈方式进行研究，认为总额预付制下医院的医保费用管理方法并不是单纯的考虑控制费用，而需在确保医疗服务质量的基础上达到医疗费用的合理应用。（上接115页）专业知识先天不足由于受编制所限，一般行政事业单位舍不得拿出有限编制专门招聘具备会计学历的出纳人员，并且在一些领导观念里，出纳不像会计需要专业的知识和技能，只要会加减乘除就能胜任，因此单位在需要出纳时，选人不是以专业知识作为第一考虑要素，而是以人品可靠，性格耐心仔细为主。出纳人员普遍专业学历不高，甚至完全没有会计专业学历背景，比如笔者，所学专业与会计八竿子打不着，只因出纳岗位缺人被拉来顶替。但是在目前操作模式下，由于出纳完成录入后系统自动产生会计核算信息，如果出纳对自身工作内容不能透彻的理解，不能熟练正确选择经济科目、会计科目，不能在其他支付模块正确录入支付、收入凭证，甚至在发生错误后不能自己完成更正，就无法胜任出纳职位。专业知识后天提高缓慢这一方面是出纳人员本身的原因，因为在行政事业单位，业务部门工作容易出亮点、出成绩，而出纳工作不是创新的工作，虽然每天忙忙碌碌，责任很大，但是做的都是琐碎的事，容易被忽视，上升的空间有限，一些出纳人员不是很安心于出纳岗位，即使在岗时对业务研究也不深入，导致业务不够精通。另一方面，出纳人员接受培训机会不多。出纳虽然和会计一样，每年必须接受会计继续教育，但以笔者自身经历看，这种培训无论系统性还是实用性都不强。此外，财政部门也会举办培训班，但是，这种培训班不是专门针对出纳业务的，特别是在出纳本身业务基础薄弱的现状下，对于实际操作技能的提高并不明显。出纳还不像会计，经常参加财政举办的业务会议，通过开会讨论请教开拓眼界，提高业务水平，打个不恰当的比方，出纳好比井底之蛙，只能固守自己的一方小天地，无法提升自己。出纳人员如何适应数字财政要求要当好一名优秀的出纳，适应数字财政新要求，熟练掌握“数字财政”一体化软件操作技能，对所做工作不仅知其然，也知其所以然，主观的努力和客观环境的改善都不可缺少。1.作为出纳本身，认真、准确、及时等传统优点不能丢，“收款人、开户银行、账号”要完整输入，确保银行正确划款；金额，要正确输入并且仔细核对；摘要，要真实完整填写，因为摘要是查询、统计、内审等的重要依据，总之提高支付申请录入信息的正确性，减少后续退款和更正业务量。2.出纳要了解会计核算的基本原则和方法，掌握会计操作的基本技能和各种财经政策。为此，要加强学习，既向书本学习，对会计理论有一个较系统、完整的认识，又要向老会计学习，提高实际动手的能力。3.作为单位领导，要用发展的观点看待出纳岗位，出纳工作作为会计活动的一个重要环节，具有不可替代性，出纳岗位也应该招聘具有高素质的会计人才。对于现有的出纳人员，要提供业务培训的机会，提高业务技能以适应数字财政新要求。4.会计主管部门—财政部门，要多举办仿真性、针对性强的培训、讲座，提高出纳从业人员的整体素质。还要经常向各单位进行宣传，使得单位领导了解财政对会计业务的新要求。（作者单位：杭州市征地拆迁办公室） 117