徐州（铜山）高风险作业工作票签发人现场检查表
1、 工作内容： 2、 高风险类型： 3、 批准工作时间： 4、 检修单位： 5、 工作负责人：
6、 工作票流水号： 工作票号：
7、 开工前，工作票签发人、工作票策划人、工作负责人已在
现场检查确认本作业危险点及控制措施已执行到位，并向全体工作班成员进行安全交底。 工作票策划人： 时间： 工作票签发人： 时间： 工作负责人： 时间：
序号 检查日期 检查人 发现问题 整改情况 整改人
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