・７３６・ 浙江临床医学２０１２年６月第１４卷第６期 ・误诊分析・ 主动脉夹层误诊为急性冠脉综合征３例分析 范 韬 陈 乐 盛晓东 周建龙金骁骑祁平东 主动脉夹层（ａｏｒｔｉｃ ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ，ＡＤ）又称主 动脉夹层动脉瘤，是指各种原因下主动脉内膜撕 裂，动脉内的血液经撕裂口流入囊状变性的血管 中层，形成夹层血肿，并随着血流的推进，主动 脉中层产生分离。ＡＤ是心血管科急危重症，起 病急，病死率高，ＡＤ症状及体征不典型，容易 误诊漏诊。２０１１年１１月至ｌ２月，本院收治３例 ＡＤ误诊病例，现作一误诊漏诊原因分析，旨在 提高对本病的认识。 １ 临床资料 病例１男性，４６岁。患者在做家务时出现 胸痛不适，呈隐痛，伴大汗，有恶心感，无胸闷， 症状持续不缓解。当地医院心电图检查，提示 Ⅱ、ｍ、ａＶＦ、Ｖ１一Ｖ６导联ＳＴ段压低０．２—０．５ｍＶ， 心房颤动，给予阿司匹林３００ｍｇ口服后转入本 院。复查心电图，ｓＴ段压低较前明显；心肌酶 谱ＣＫＭＢ ６１ＩＵ／Ｌ，肌钙蛋白、肌红蛋白基本正 常。既往有“高血压”病史１年，未服药治疗。 入院体格检查：Ｐ ９０次／ａｒｉｎ，Ｒ ２０次／ｍｉｎ，ＢＰ １２０／５５ｍｍＨｇ，神志清；两肺呼吸音稍粗，肺底可 闻及少量湿性哕音，心界不大，Ｐ ９４次／ａｒｉｎ，房 颤心律；各听诊区未及明显杂音；腹平软，全腹 无压痛。初诊：急性非ｓＴ段抬高性心肌梗死，２ 级心房颤动。给予双抗血小板、抗凝、调脂、扩 冠状动脉药及用非罗替班强化抗血小板治疗，之 作者单位：２１５０００扬州大学第五临床医学院（江苏省常熟市 第二人民医院）心内科 通讯作者 后多次复查心肌坏死标记物无明显升高，床边 胸片提示主动脉影增宽，行胸部ＣＴ检查确诊为 急性主动脉夹层，转上级医院，次日在全麻下行 Ｂｅｎｔａｌｌ术。 病例２男性，６４岁。患者在骑自行车时出 现胸痛不适（不剧烈），持续数秒钟后缓解，继 之再发（约２ｒａｉｎ内连续发生５次），后感全身乏 力，伴轻度头晕；恶心呕吐１次（呕吐物为胃内 容物）。本院急诊心电图检查，示Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ、 Ｖ３Ｒ—Ｖ５Ｒ导联异常Ｑ波。既往有“高血压”病 史８年，有长期吸烟史。人院体格检查：Ｐ ５５次 ／ｒｎｉｎ，Ｒ １８次／ｒａｉｎ，ＢＰ ７５／５０ｍｍＨｇ，神志清；肺 呼吸音稍粗，两肺底可闻及少量湿性哕音，心界 不大，Ｐ ５５次／ｍｉｎ，心律尚齐，各听诊区未及明 显杂音；腹平软，无压痛。初诊：急性冠脉综合征？ 高血压病。给予冠心病２级预防治疗及用多巴胺 泵人，维持血压１１０／６０ｍｍＨｇ左右。入院２ｄ后患 者出现咳嗽咳痰，持续低热。心超提示主动脉瓣 钙化伴反流、少量心包积液。行ＰＰＤ试验、免疫 指标及肿瘤指标均未见异常。为排除肺部肿瘤等 疾病行胸部ＣＴ增强扫描，示升主动脉扩大，根 部见裂口，假腔形成，延伸至无名动脉，考虑为 主动脉夹层，Ⅱ型，随即转上级医院行手术治疗。 病例３男性，６８岁，因“突发胸痛３ｈ”急 诊人院。患者无诱因下突发胸闷胸痛（呈压榨样 有濒死感），伴全身冷汗，症状持续不缓解，于 当地医院心电图检查，提示Ｉ、ＨＩ、ａＶＦ导联异 常Ｑ波，给予阿司匹林３００ｍｇ口服、甘油 静滴后转本院。既往有“高血压”病史２０余年。 浙江ｌ临床医学２０１２年６月第ｌ４卷第６期 人院体格检查：Ｐ ８５次／ｍｉｎ，Ｒ ２０次／ｍｉｎ，ＢＰ １４０／７０ｍｍＨｇ，神志清，面色苍白，痛苦面容；两 肺呼吸音稍粗，肺底可未闻及湿性哕音，心界向 左下扩大，Ｐ ８５次／ｍｉｎ，心律齐，各听诊区未及 明显杂音；腹平软，无明显压痛。初诊：胸痛待查， 急性冠脉综合征？肺栓塞？高血压病。给予血小 板、抗凝、调脂、降压等治疗。再次复查心电图， 提示Ｉ、ｍ、ａＶＦ、Ｖ４Ｒ、Ｖ５Ｒ导联异常Ｑ波； 心肌坏死标记物ｃＴｎ１ ０．２５ｎｇ／ｍｌ、ＣＫＭＢ ２．０７ｎｇ／ ｍｌ、Ｍｙｏ １７２．Ｏｎｇ／ｍｌ，Ｄ一二聚体＞１６．００ ｇ／ｍｌ。 考虑肺梗阻死诊断可能性大，行胸部ＣＴ检查・， 示升主动脉管径增宽（约４０ｍｍ），腔内对比剂不 均匀充盈，主动脉弓部见腔内内瓣膜形成，管腔 分为真假二层，主动脉结处３支血管分支未见明 显异常；假腔呈新月形下行，延伸至肝门层面， 真腔缩小。诊断胸、腹主动脉夹层动脉瘤，转入 上级医院行手术治疗。 ２讨论 本资料３例患者均因胸痛就诊，初诊为“急 性冠脉综合征”收住入院，最后确诊为主动脉夹 层动脉瘤。临床上常会碰到某些主动脉夹层患者， 症状与急性冠脉综合征十分相似，尤其是在心电 图有心肌缺血的表现，胸部ＣＴ未出结果时，会 使临床情况复杂化…１。通过以上病例，分析漏诊 误诊原因主要有几点。一是对主动脉夹层认识不 足，临床医生长期接触急性冠脉综合征的患者， 易形成思维定势，往往根据心电图的ｓＴ段改变、 病理性Ｑ波及心肌酶谱的升高，将主动脉夹层误 诊为急性冠脉综合征。二是由于主动脉夹层分离 的范围、假腔内压力的高低和对分支血管的影响 不同，使主动脉夹层临床表现多种多样 ２。三是 相关检查受限。心电图、胸片往往缺乏特异性； 心超检查诊断Ａ型夹层有肯定价值，但对Ｂ型夹 层诊断困难；血生化检查，如可溶性弹性蛋白、 ・７３７・ Ｄ一二聚体、ｃ一反应蛋白一般只有助于鉴别诊断； 增强ＣＴ对主动脉夹层的特异性、敏感性及准确 性高 ，但检查成本较高，而且患者搬动，容易 出现隐患。 如何避免或减少主动脉夹层误诊、漏诊的 发生，作者认为，首先要提高对主动脉夹层的 认识，特别要注意以下几种情况：（１）突发的胸 部、背部及腹部剧烈疼痛、不适，且镇痛药物无 效；（２）有休克表现而患者血压不低或明显升高； （３）四肢血压呈非对称性变化；（４）突然出现的 主动脉杂音；（５）腹部触诊时有搏动性肿块或听 诊时闻及血管杂音；（６）不能解释的多器官缺血 损害。同时要从常规检查中学会鉴别和发现迹象， 及时应用合适的辅助检查。（１）心电图：需与急 性冠脉综合征及急性肺梗死鉴别，急性主动脉夹 层早期在心电图上可表现为酷似急性冠脉综合征 的图形，但其无对应导联ＳＴ段降低，复查心电 图无ｓＴ—Ｔ动态演变，而急性肺梗死有电轴右偏、 ＳＩＱＩＩＩＴＩＩＩ、ＳＩＳＩＩＳＩＩＩ图形［ 、 。（２）ｘ线胸片：若 提示主动影增宽，尤其是降主动脉扩张的影像迹 象要引起重视。（３）心脏超声：对升主动脉夹层 诊断有肯定价值，可作为初步筛选。（４）食管超 声心动图：能清晰地发现降主动脉夹层和破口。（５） 胸部增强ＣＴ或磁共振成像不仅对主动脉夹层的诊 断有价值，还能为治疗提供帮助。 参考文献 １陈灏珠主译．主动脉夹层分离．见：心脏病学．第５版．北京．人民卫 生出版社．２０００ １４０８—１４１９． ２梁振涛，郭军，余小平，等．３３例主动脉夹层动脉瘤的误诊分析 第 一军医大学学报，２００５，２５（９）：１１７２￣１１７４． ３ Ｓｏｍｍｅｒ Ｔ．Ｔｈｅ ｖａｌｕｅ ｏｆＣＴ，ＭＲＩ ａｎｄ ｔｈｏｒａｃｉｃ ａｏｒｔｏｇｒａｐｈｙ ｉｎ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆｔｈｏｒａｃｉｃ ａｏｒｔｉｃ ｎａｅｕｒｙｓｍ．Ｃａｒｄｉｖａｓｃｕｌａｒ Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ，１９９６，１９９（２）：３４７． ４ Ｄａｎｉｅｌ ＫＤ，Ｃｏｕｒｔｎｅｙ ＤＭ，Ｋｌｉｎｅ ＪＡ．Ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ ｏｆ ｃａｒｄｉａｃ ｓｔｒｅｓｓ ｆｒｏｍ ｍａｓｓｉｖｅ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｅｍｂｏｌｉｓｍ ｗｉｔｈ １２一ｌｅａｄ ＥＣＧ．Ｃｈｅｓｔ，２００１，１２０：４７４． ５陈新，黄宛，编．临床心电图学．第６版．北京．人民卫生出版 社．２００９．９０＂－９９．
