痤疮诊疗常规2011年

痤 疮

武汉市中西医结合医院皮肤科

痤疮相当于祖国医学中的粉刺。是一种常见的毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病，其特点是发生于颜面部和胸背部的黑头或白头粉刺、丘疹、脓疱、结节，囊肿等损害，好发于青年男女，青春期过后可以自然痊愈或减轻。

一、 诊断

本病种参照《中华人民共和国中医药行业标准—中医皮肤科病证诊断疗效标准》;西医诊断参照《临床皮肤病学》。

1、初期在毛囊口，呈现大米粒大小红色丘疹，亦可演变成为脓疱。此后可形成硬结样白头粉刺或黑头粉刺，严重病例可形成硬结性囊肿。

2、多发于男女青春期之面部及胸背部，常伴有皮脂溢出。

3、多由饮食不节、精神压力大、睡眠不足等诱发。

4、青春期过后，多数可自然减轻。

5、女性多伴有月经前后皮疹加重。

二、中医治疗

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1、内治法

（1）肺经风热型：常见于本病的初期。

证候：皮疹以粉刺为主，丘疹色红，或有痒痛。舌红，苔薄黄，脉数

治法：疏风清肺

方药：桑芩饮（枇杷清肺饮加减）。桑白皮15g、银花15g、 黄芩10g、枇杷叶10g、淮山10g 陈皮10g、栀子10g 、蒲公英15g、生槐花15g 、夏枯草10g 、生甘草6g

方中以黄芩、桑白皮、枇杷叶清肺经风热为君药，银花、栀子、蒲公英、生槐花清热解毒、夏枯草清热散结，共为臣药，佐以陈皮、淮山健脾益气，防药物苦寒伤胃，生甘草调和诸药为使，全方起疏风清肺之功效。

本型多见于疾病的初期阶段，应用该方可较好的消退炎性皮疹，对粉刺消退较慢。

（2）湿热蕴结型

证候：皮疹红肿疼痛，或有脓疱，口臭，便秘，尿黄。舌红，苔黄腻，脉滑数。

治法：清热利湿

方药：清血解毒合剂加减。生地12g 丹皮15g 赤芍12 g 茯苓皮15g、野菊花15g、连翘15g、黄芩10g、茵陈15g、生甘草6g。

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本方中，黄芩、茵陈清热除湿，共为君药，生地、丹皮、赤芍清热凉血，以防邪入血分，野菊花、连翘清热散结，共为臣药，佐以茯苓利水渗湿，使邪从下焦而去，生甘草清热并调和诸药。伴腹胀，舌苔厚腻者，加生山楂、鸡内金、枳实；脓疱较多者加白花蛇舌草、栀子。

（3）冲任不调型：本型主要见于女性，多伴有月经不调、痛经、月经前皮疹加重、性情烦躁或抑郁。按虚实又可分为肝经郁热型和肝肾阴虚内热两型

肝经郁热型：

证候：皮损紫红、伴胸胁胀、月经提前、经血有血块、月经期间病情加重。舌质暗或有瘀点，苔黄，脉弦细。

治法：疏肝理气，清热解毒

方药：柴芍汤加减（柴胡疏肝散合五味消毒饮加减）。柴胡6g、陈皮10g、当归6g、赤芍10g、红花10g、桃仁10g、黄芩10g、黄连10g、栀子、双花15g、连翘20g、蒲公英20g、地丁20g、野菊花15g、薄荷6g、甘草6g

方中柴胡、陈皮疏肝理气为君，当归、赤芍、桃仁、红花活血化瘀为臣，黄芩、黄连、栀子薄荷清热散风，双花、连翘、蒲公英、地丁、野菊花清上焦热毒，共为佐，甘草和中，为使。共奏疏肝活血、清热解毒之效。若血瘀证候不明显，可减桃仁、红花，血热明显者加丹皮、生地、紫草。

痤疮专病门诊有专科登记病例的患者，连续应用该方与现代医合治疗8周的患者

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共45例。具体疗效为：对90例中Ⅱ和Ⅲ度女性痤疮患者分为两组：中药柴芍汤联合维胺酯胶囊为治疗组；单纯口服维胺酯胶囊为对照组，疗程8周。结果: 治疗后第2、4、6、8周两组有效率分别为9.76%，43.90%，68.29%，85.37%； 4.76%，21.43%，52.38%，71.43%。各随访点治疗组有效率明显高于对照组，且第四周的两组有效率差别比较有显著统计学意义(P<0.05) ，治疗组58％经期缩短的患者经治疗后月经周期恢复正常，痛经缓解。结论：中药柴芍汤与维胺酯胶囊连用有协同作用, 并具有调整月经周期的功效。

肝肾阴虚内热型（2008年增加该证型和协定方） 证候：皮疹为久不消退的粉刺或暗红色炎性丘疹结节，皮疹在月经前期加重，伴有痛经、月经提前或延期，心烦，口干，舌红，苔薄，脉细数。

治法：滋阴凉血、清热散结

方药：丹皮二至汤加减（柴胡疏肝散合二至丸加减）。组方：女贞子30ｇ、旱莲草30ｇ、知母12ｇ、生地15ｇ、丹皮12ｇ、柴胡6ｇ、郁金10ｇ、白芍15ｇ、忍冬藤30g、鱼腥草20g、黄芩6ｇ、连翘12ｇ、甘草6ｇ。

方中以女贞子、旱莲草滋阴清热，共为君药，知母、生地、丹皮滋阴清热凉血、忍冬藤、鱼腥草、黄芩、连翘清上焦热邪散结，共为臣药，佐以柴胡、郁金、白芍疏肝理气，甘草调和诸药为使。全方共奏阴凉血、清热散结之功效。

应用上两方治疗女性痤疮可较快的消退炎性皮疹，改善月经前皮疹加重的现象，并可减轻、消除月经不调等伴随症状。柴芍汤药性寒凉，中病即止，不宜久服。丹皮二至汤中女贞子和旱莲草用量可根据患者具体辨证情况酌减。

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（4）痰瘀结聚型

证候：皮疹暗红或色紫、以结节和囊肿为主，无明显疼痛。或有纳呆，便溏。舌暗红，苔黄或腻，脉濡或滑。

治法：化瘀祛湿，清热散结

方药：消痤合剂（海藻玉壶汤加减）

大贝10g、三慈姑10g、夏枯草10g、白芷6g、黄芩10g、苍术10g、连翘15g、蒲公英15g、地丁15g、、益母草10g、桃仁6g、红花6g、陈皮10g、法夏10g、甘草6g

方中以黄芩、陈皮、法夏、苍术清热利湿为君，连翘、蒲公英和地丁清热解毒；大贝、三慈姑、白芷、夏枯草消肿化痰散结，共为臣药，佐以益母草、桃仁、红花活血化淤，诸药合用，共达清热解毒、化痰散结之效。

本型多见于结节囊肿型痤疮，由于病情较重，单用中药治疗难以在近期内收到较好的疗效，多需配合系统服用抗生素或维甲酸类制剂，以取得更好的临床疗效。

痤疮专病门诊有专科登记病例的患者，连续应用该方与现代医合治疗8周以上的患者共有61例，其中治疗达12周的患者有10例。61例中痊愈27例（44%），有效27例（36%），好转5例（8%），7例无效（12%）。

2010年痤疮专科门诊女性痤疮系统治疗8周以上25例，其中痊愈8例（32%），有效12例（48%），好转1例（4%），无效4例（16%）；治疗男性中重度痤疮

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2、外治法

⑴、对炎症反应明显的结节囊肿，可外敷金黄如意散。

⑵、中药倒模：根据不同的皮损选择中药验方，用蜂蜜调制，涂于面部，外敷医用石膏，利用医用石膏在凝固过程中的发热作用，增加药物的吸收，热膜凝结后将毛孔及皮肤表面的污物及死亡的角质形成细胞吸附在面膜上，起到清洁、祛脂、抗炎的作用。

一号方：黄芩、栀子、凌霄花等。适用于以炎性丘疹、脓疱为主着。二号方：皂刺、山慈姑、黄芩。适用于结节、囊肿为主者。三号方：为凌霄花。适用于炎症消退后暗红斑。

⑶、刺络拔罐：痤疮和肺、胃、肝、肾等脏腑关系密切，根据中医辨证刺络肺俞、肝俞、脾俞、胃俞、肾俞、大肠俞等穴，可达到泻肺胃实热，疏通经络，化淤祛痰的功效。一般2-3次/周。

本疗法适用于胸背部痤疮和面部重症患者，可较好的促进背部炎性皮疹的消退，并有一定调节免疫功能的作用，有助于重症痤疮的康复。

⑷、中药熏蒸：根据皮疹的表现选用具有清热解毒活血化淤散结的中药（虎杖、苦参、茵陈、仙鹤草、败酱草、百花蛇舌草、蒲公英、野菊花、紫花地丁、薄荷）进行辩证组方，对发生于躯干部的痤疮进行熏蒸，可获确切而明显的疗效。配合刺络拔罐见效更快。适用于胸背部痤疮和面部重症患者，每日1次，一疗程6次。配合刺络拔罐应用疗效更好。

3、其他疗法

⑴、粉刺压出：面部以黑头粉刺为主时，可选择粉刺挤压器。挤压时应注意无菌操作。

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⑵、电刺法：当面部出现较大且表面光滑的白头粉刺时，可用低能量的激光烧灼白头粉刺的顶端，人工开口，使其成为开放性粉刺，然后用粉刺挤压器将其挤压出来。上述两种疗法可以较好的消退黑头和白头粉刺，。

⑶、自血疗法：在无菌操作下，将自身静脉血注入辩证所取的穴位，通过调节机体免疫功能，达到治疗目的。一般1-2次/周。本疗法适用于反复发作的患者和中重度痤疮。

4.现代技术

⑴、LED红蓝光治疗：适用于II°和III°痤疮。治疗方案：红光70mw 20分钟，蓝光50mw 20分钟，每周2-3次，8次/疗程。

⑵、420nm强光治疗：适用于II°、浅III°痤疮。每周2次。

⑶、微晶磨削治疗：适用于毛孔粗大，I°痤疮，痤疮后浅表萎缩性疤痕。治疗方案：每月一次，3-5次/疗程。

(4)、10nm点阵激光：适用于痤疮后新鲜萎缩性疤痕，炎性结节、囊肿。每2-3周1次，3-5次/疗程。

(5)、2940nm点阵激光：适用于痤疮后陈旧深在萎缩性疤痕。每2-3周一次，3-5次/疗程。

(6)、ALA-光动力治疗：适用于II°-IV°痤疮，每1-2周1次，4次1疗程。

5、调摄

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易清淡饮食，形成良好的生活作息习惯，避免熬夜；保持情志舒畅。

三、关于疗效评价

《中华人民共和国中医药行业标准-中医皮肤科病证诊断疗效》中的疗效标准如下：治愈：皮肤损害消退，自觉症状消失。好转：自觉症状明显减轻，皮损消退30％以上。 未愈：皮损及症状均无变化或消退不足30％。

四、中医治疗难点分析

1、中医、中药内外合用治疗本病有较好的疗效，但对病情重者，如表现为结节囊肿性痤疮者和聚合性痤疮者，单用中医药治疗难以达到理想的长期临床疗效，应配合用西药治疗，如系统应用抗生素或维甲酸制剂。今后的临床研究拟进一步扩大样本观察中药联合应用西药治疗结节囊肿型痤疮的临床疗效，从临床疗效、皮疹消退的时间、皮疹消退后遗留的瘢痕、复发以更好的发掘祖国医学的优势，通过协同治疗达到提高临床疗效、缩短治疗时间、减轻毒副反应等目的。

2、部分患者消退后遗留瘢痕，尽量避免瘢痕形成是关键，中医药早期参与治疗有一定优势。对有形成瘢痕倾向的患者，如炎性结节囊肿发于下颌角、结节囊肿反复发作者，在治疗早期应用祛湿化痰、活血化瘀的中药治疗，可减少瘢痕的形成，是中医药治疗本病的一个发展趋势。我们临床中应用中药提取物“积雪苷片”配合治疗炎性痤疮，可减少愈后结节和瘢痕的形成。拟在今后的临床研究继续观察探讨。同时结合现代技术，对有形成瘢痕倾向的皮损结合激光治疗（如LED红光、10点阵激光）可减少瘢痕形成。

3、青春期后痤疮的发病率日益增高，部分患者对现代医学治疗抵触，尤其是女性患者，

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而中医药从肝、肾论治可取得较好的临床疗效，是中医药治疗本病的优势方向。发掘、整理中草药的治疗经验并在临床中应用，是今后的一个临床研究方向。鉴于青春期后痤疮多与内分泌异常密切相关，除了临床治疗研究外，滋补肝肾类中药（二至丸、六味地黄丸等）对内分泌的调节作用亦有待进一步研究。

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