单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 分包单位 施工执行标准名称及编号 施工单位检查评定记录 1 2 3 4 5 主控项目 1 混凝土原材料、钢筋网、锚杆质量 设计要求 设计要求 2 缓凝土抗压、抗渗、抗拔 施工单位检查 评定结果 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位 验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 6 7 8 9 10 监理（建设） 单位验收记录 验收部位 项目经理 分包项目经理 施工质量验收规范的规定 喷层间粘结 第5.1.11条 1 喷层与围岩、一般项目 4 表面平整允许偏差矢弦比 30mm ≤1/6 3 表面质量 第5.1.13条 2 喷层厚度 第5.1.12条 专业工长（施工员） 施工班组长
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