Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｐｒａｃｔｉｃａｌ Ｏｒｔｈｏｐａｅｄｉｃｓ Ｖｏ１．２３，Ｎｏ．４，Ａｐｒ．２０１７ 文章编号：１００８—５５７２（２０１７）０４—０３６６—０３ 经皮椎体后凸成形术治疗脊柱转移瘤的安全性及疗效 曾志超 （广东省佛山市第一人民医院，广东佛山 ５２８０００） 摘要：目的探讨经皮椎体后凸成形术（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｋｙｐｈｏｐｌａｓｔｙ，ＰＫＰ）治疗脊柱转移瘤的安全性及临床效果。 方法 ２０１３年１月至２Ｏｌ５年１２月在我院行椎体后凸成形术治疗的脊柱转移瘤患者７５例１５７椎，术后１周观察骨水 泥分布及有无渗漏情况，记录手术前后各随访时间点患者的疼痛程度、活动能力、脊髓功能及病椎高度变化情况，观 察患者术后的不良反应及并发症。结果７５例患者均顺利完成手术，随访期间失访１例，共７４例患者完成随访，患 者术后３ ｄ、１个月、３个月、６个月视觉模拟评分（ｖｉｓｕａｌ ａｎａｌｏｇｕｅ ｓｃａｌｅ，ＶＡｓ）分别为（５．３９±１．１７）分、（３．２８－－４－１．４１）分、 （２．８７±０．７６）分、（２．９１±ｏ．６８）分均明显低于术前的（８．１９±１．３２）分，差异具有统计学意义（Ｐ＜ｏ．０５）；患者的活动能力 评分较术前显著降低（Ｐ＜０．０５）；患者术后Ｃｏｂｂ角较术前明显减小（．Ｐ＜０．０５）；经ｘ线复查发现共有２例患者出现骨 水泥渗漏，渗漏率为２．７Ｏ ；ＰＫＰ总有效率为９７．３Ｏ ，术后所有患者均未出现神经根损伤、脊髓压迫、骨水泥栓塞等 严重并发症。结论ＰＫＰ能够迅速缓解脊柱转移瘤引起的疼痛，且能同时微创治疗多个病灶，增强病椎稳定性，术后 并发症少，能够有效改善患者生存质量，是治疗脊柱转移瘤的安全、有效方法。 关键词：经皮椎体后凸成形术；脊柱转移瘤；骨水泥 中图分类号：Ｒ７３８．１ 文献标识码：Ｂ 随着医疗手段和治疗技术的不断完善，肿瘤患者的生存 期得以延长，但同时也增加了肿瘤转移的概率。临床研究发 现，约６Ｏ 左右的恶性肿瘤患者发生脊柱转移 ］。脊柱转 移肿瘤具有多发的特点，造成溶骨性破坏，加之肿瘤会侵袭 我院行经皮椎体后凸成形术治疗的脊柱转移瘤患者作为研 究对象，男４８例，女２７例；平均年龄（６４．３２±５．１７）岁，共累 及椎体１５７节，包括胸椎７８节，腰椎６３节，骶椎１６节；原发 肿瘤包括肺癌１８例，胃癌１３例，结肠癌１２例，乳腺癌１３例， 肝癌８例，。肾癌４例，食管癌７例。所有患者同时存在其他 部位转移，其中肝癌、胃癌及乳腺癌患者已将原发灶切除。 术前对患者进行ＣＴ扫描、ＭＲＩ检查及常规体检，采用数字 椎体和附件导致患者出现剧烈疼痛及神经功能障碍，甚至还 可导致患者截瘫 ］。在治疗方面，单纯的放、化疗对脊柱转 移瘤的效果不佳，而传统外科手术的创伤大、并发症多，也不 适用于多发的脊柱转移瘤。近年来，经皮椎体后凸成形术 （ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｋｙｐｈｏｐｌａｓｔｙ，ＰＫＰ）在治疗椎体骨折和脊柱肿 瘤方面的效果逐渐引起广大医师重视，并开始应用在脊柱转 减影血管造影定位患者致痛椎体，标记椎体节段，结合影像 学检查与临床表现确定手术椎体。 １．３手术方法 患者取俯卧位，常规消毒铺巾。１～３个 移瘤治疗方面，效果显著。本研究采用ＰＫＰ对７５例脊柱转 移瘤患者进行治疗，现报告如下。 １资料与方法 手术节段椎体转移瘤采用局麻；３个以｝二手术节段根据患者 手术耐受情况选择局麻或全麻；Ｃ型臂Ｘ线机透视确定病椎 节段后，于进针点做３ ｍｍ皮肤切口，在Ｃ型臂Ｘ线机引导 下经皮穿刺，经椎弓根进入椎体。当穿刺针针尖到达椎体后 壁后，继续推进２～３ ｎｌｍ，抽出穿刺针内芯植入导针，拔出穿 刺针，放人扩张导管和工作套管，精细钻经工作套管慢慢放 １．１ 纳入与排除标准＿４ 纳入标准：所有病例经病理组织 检查确诊为脊椎外原发肿瘤转移；患者预计生存期大于等于 ６个月，临床表现为腰背部疼痛，视觉模拟评分（ｖｉｓｕａｌ ａｎａ— ｌｏｇｕｅ ｓｃａｌｅ，ＶＡＳ）大于等于６分，患者活动受限且影响睡眠； 入，Ｘ线显示钻头尖到达椎体后缘，同时取椎体内组织进行 病理检查。取出精细钻，放入可扩张球囊至椎体前３／４处， 经放、化疗及其他治疗方法效果不佳；术中病理检测均与术 前检查一致；患者知情并签署同意书。排除标准：椎体塌陷 超过７０％者；有脊髓和神经根压迫症状；成骨性肿瘤转移； 心、肝、肺等脏器衰竭；合并凝血功能障碍；对骨水泥或造影 剂过敏。 在透视引导下注入显影剂使球囊扩张，观察球囊扩张情况， 直至球囊扩张到椎体四周边缘或椎体高度恢复满意后，停止 加压，压力一般不超过３００ ｐｓｉ，取出球囊。将处于拉丝期的 骨水泥沿工作套管注入椎体，若单侧注射骨水泥不能经中线 到达对侧，可采用双侧注射方法，保障骨水泥在椎体内均匀 １．２一般资料选取２０１３年１月至２０１５年１２月７５例在 曾志超．经皮椎体后凸成形术治疗脊柱转移瘤的安全性及疗效［Ｊ］．实用骨科杂志，２０１７，２３（４）：３６６ ３６８ 实用骨科杂志 第２３卷，第４期，２０１ ７年４ Ｊ｛ 分布 待骨水泥硬化后取出工作套管，按压伤ＶＩ ３～５ ｒｌｌｉｎ． ２．３手术有效率２４ ｈ后可下床活动．术后给予常规抗生素治疗。 １．４ 临床疗效及评估方法 １）７．３【） 。 结果表明显效６例． 效率８．１ｌ ；有效 ７ｊ缝合切口．手术结束。术后６ ｈ内患者平卧．１ ２ ｈ后可坐起． ６６例，有效率８９．１ ９ ：尤效２例．无效率！．７０ ，；． ｅ２，订效率匀 术后ｌ ｄ、术后３个月、术后６ ２．ｊ骨水泥渗漏及不良反应 经）（线复查７２例患者肿瘸 ８９３● 个月定期随访．１例患者因死亡失访，共有７１例患者完成随 累＿哎区域基本为骨水泥所填允．塌陷椎体高度得以恢复．均 访。比较术前与术后各随访时间患者各项指标：ａ）ｖＡＳ评 未Ⅲ现神经根损伤、脊髓压迫、 水泥拎塞等严重并发 。 分：评分标准Ｏ～１０分，０分表示无痛，分数越高表示疼痛越 另ｌ彳ｆ ２例患者出现 仁ｊ’水泥渗漏。渗漏率为２．７Ｏ 包括１例 剧烈．由患者根据自身疼痛情况在游标尺Ｊ：进行评分许｝ 椎旁渗漏，ｌ例椎间盘渗漏。椎旁渗漏患者男． 癖转手多；作 ，９ｎ ±１录．｝ｊ）临床有效率：显效评判标准完全无痛．尤其他症状；仃 效评判标准疼痛明显减轻。能正常生活；无效评判标准患 疼痛感无明显变化．症状依然存在．影响生活及睡眠；ｃ）活动 能力评分．１分：行动正常，无困难；２分：行动困难．需要帮 助；３分：需坐轮椅或只能坐：４分：卧床；ｄ）通过Ｘ线片千１Ｊ Ｌ Ｉ、 检查，测量手术前后Ｃｏｂｂ角，评价脊柱稳定性；ｅ）术后１周 进行脊柱Ｘ线检查．观察骨水泥分布情况及有无骨水泥渗 漏：ｆ）观察患者术后６个月内出现并发症的情况，计算并发症 发生率。 １．５统计学方法采用ＳＰＳＳ１７．０进行统汁分析．汁量资料 以（ ± ）表示．采用ｆ检验，计数资料以百分比（／０／ ）表示．以 Ｐ＜０．０５表示差异具有统计学意义。 ２ 结 果 ２．１ 患者手术前后各项评分及（＇ｏｂｂ角比较 术后患者的 ＶＡＳ评分较术前明显降低（Ｐ＜０．０５）．儿在随访期『ＨＪ未｛ｎ现 明 的疼痛加剧情况：术后６个月内患营的活动能』Ｊ 分较 术前显著降低（Ｐ＜０．０５）．表明术后患者的活动能，Ｊ得到【』ｉ】 显改善． 术岳６ １＼月患者的活动能力评分为（２．１ １１ ０．５１） 分较之前有所升高．町能 患者的 有疾病进展，｝： ＪＪ父；忠 术 （、（）ｂｂ角较术前 显降低（Ｐ （）．Ｏ５）．脊柱稳定 ｆＪ｛］ 增 强．随着术后叫 『日］的推移患者的Ｃｏｂｂ角 扩人趋协． ｌＩＩＪ 间点之间尤明 差异（Ｐ＞（）．０５）．见表１。 表１ 手术前后ＶＡＳ评分、活动能力评分及Ｌ、（，ｌ Ｉ 角比较（ ） 术 前 术后３（１ 术后１个月 术后３ １、月 术后６个月 ２．２ 手术情况及复查结果 断有患者均顺利完成ｒ术．１ｊ７ 节椎体均注入骨水泥。其『｝】，胸椎平均注入骨水泥（２．１】± （１．ｊ ４）ｍｌ ．腰椎平均注入骨水泥（３．１ ２工０．６ １）ｍ１ ．骶惟、 均注 入骨水泥（３．３１－＿０．４－５７）ｍＩ 。 问船渗漏患行女．乳腺癌转侈．治疗 复 骨水泥均分 良 好．尤神经根损伤或脊髓压迫状况． ．典剖病例为一６３岁男性忠荷． “肝确术 ６个』ｊ．Ｈ４｝ 痫】个月”于２∽Ｉ １年１１』｛１９［１『人院。诊断：Ｊｊｆ撕水后惜转 移 １ １月１８｝１行Ｉ 椎俸ｌ ＫＰ＿『术．小 患哲ｉｉ诉 埔缓 解。术前ＶＡＳ评分８分．术后３【 ｉ６分．术后１个』Ｊ 分。术 前Ｃｏｂｂ角１ ６。．术后ｊ。。术前活动能 Ｊ 分１分．术 ｌ｛ｄ ２ 分．术后１个月一９分（见 １～３） 图１ 术前Ｃｑ、示Ｉ 椎体出现溶， 性破坏 圆９ 术前ＭＲＩ示肿瘤侵犯椎体及椎弓根・ ＩＪ 椎体信号改变．确定为致痛椎体 毒性，而且骨水泥在聚合反应时局部温度可以大于７０（．能 够直接杀灭肿瘤细胞．并且破坏感觉冲经未梢；川时骨水泥 的机械作用可减少或阻断对肿瘤组织的供ｍ．１；ｌ起肿瘤组织 缺血性坏死，通过上述机制的共同作用．ＰＫＰ能够有效减轻 脊柱转移瘤患者的顽固性疼痛 “ 。当然ＰＫＰ同样存在一 些并发症，常见的并发症包括骨水泥渗漏、骨水泥栓塞等．如 出现椎管内或椎间孔内渗漏可引起神经根损伤。因此术前 应谨慎把握手术适应证，在手术过程中要掌握注人骨水泥的 时机．并在Ｘ线透视下缓慢注射适量。本研究共有２例患者 出现骨水泥渗漏，渗漏率为２．７螺．通过技时治疗．未对患者 造成损伤。 阉 术后１个月Ｘ线片示骨水泥 综上所述・ＰＫＰ是一种操作简单・禁忌证少、伤害小的微 在椎，奉内分布均匀－无渗漏 创手术．能够有效缓解脊柱转移硝昕导致的疼痛，增强椎体 ３讨 论 稳定性，提高患者活动能力，改善患者 活质鞋 同时。ＰＫＰ 脊往转移瘤是ｌ 原发于骨外的恶性肿瘤，通过血行或淋 手术也存在一定的风险，在手术过程Ｉ｛１要 意操作技Ｉｊ．把 巴途径转移到脊托＿Ｈ脊柱转移瘤具有多发性、跳跃性的特 握骨水泥注入时间，提高手术安伞性。 点・往往累及多个 段 。。脊柱转移瘤往往会引起剧烈疼 参考文献： 痛・一般是由肿瘤细胞破坏导致椎体骨折所引起，或是因肿 ［】］ 钟远鸣，程俊．张家立，等．经皮牟剌椎体威形术治疗 瘤浸润或生长对周围神经末梢刺激所引起的。目前手术、放 脊柱肿瘤疗效及安全性的Ｍｅｔａ兮析 Ｊ：．中国垒譬 化 掌柱竺移 的 见治疗方法，． 临床聱 并不 ２］ 嘉￣－，华２０．１黄４，凯１７，李（３３朝）珲：３９，７等４－３９７８’、明显．经度椎体戒形术和椎体后 ，就手术而言，很多患者因累及多个椎体，单纯手术无法 凸成形术治疗多节段胸腰椎转移增疗效比较 Ｊ ．蚌 全部切除．同时由于很多患者身体虚弱手术耐受性低，并发 埠医学院学报，２０１４．３９（７）：９２ｉ ９２６． 症多．开放性肿瘤切除术的效果不佳。放、化疗并不能很好 ３： Ｋａｌｏｏｓｔｉａｎ ＰＥ，Ｙｕｒｔｅｒ Ａ・Ｚａｄｔ ｉｋ ＰＩ一 ａＩ．Ｃｕｒｒｅｎｔ Ｐａｒａ 的解决患者疼痛问题．并且放疗会对患者造成放射性脊柱损 （ ｄｉｓｅａｓｅ：ａｎ ｅｖ ｉｄｅｎｃｅｂａ 】ｌｌ．！…：！２６２．伤 。 ｌ１ｌ Ｉ 刘启愉，王忠，杨伟．等．经ｒ乏Ｊ拊体戎形术及经皮椎体 经皮椎体后［１ｌＩ成彤术是在经皮椎体成彤术的基础上发 后凸成形术治疗椎体转降 卣的临昧府Ｊ剞Ｉ Ｊ］．肿墒预 缓解脊朴转移 患 的疼痛・改善患耆的生存质量．这是其 展而来的一虽然Ｉ Ｋｔ 小能延长肿瘤患者寿命．但其可以迅速 ｆ ５ 薰曩：体肿瘤的临床应用＿ ２辉ｏ．１吴，１，２兵７（．硬等ｉ）疗敏观察Ｉ．：２经 ２８柑．体戎形 活疗脊枉椎 ．Ｉ Ｉ．现代忡增医学． 他治疗 ‘ 所小能比拟的。存本研究巾，所有患者术 ３（１ ２０］４．２２（４）：８９７氇９ ）． ＶＡＳ评分较 术前［ｉ『】 降低．且在随 的６个月『白Ｊ井没有 Ｋｉｍ‘、Ｈ・‘’ ｎｇ 、Ｋ－ ’【 ；，Ｉ．Ｉｘ，ｓｓ［１￣ｖａｓｉｖｅ Ｉｍｌ ’一 ‘。 现较人的波动或者复发・这说明ＰＫＰ在缓解脊｝丰转移瘤患 ）Ｉ．２ｆ１１ ３． １０８ （７）： １ １１ ９ ５０：｛． 疼痛力‘ 的怍¨｝ 卜分明显且有效的。同时．ＰＫＰ能够有 ７ １ 张凡．场枣林，管华清．经吱怕体 ｎ成彤分次和温 效收薄患嚣的活功能／Ｊ技脊佳稳定性．降低了患者凶Ｋ期卧 梯度潘注骨水泥活圩胸豫 婶 Ｊ０幸莓 删 外姗。 Ｉ，１ ８（２ ６ ２ ｔ。§递椎 ＰＥＰ通过 椎体 髓入可扩张球囊・通过由内向外的Ｊ五 戒形术治疗胸假难陋体托侈 ｝崤Ｉ－．１ｌ】国中西医 力抬高椎体前缘干¨ 缘高度，将被肿瘤细胞破坏塌陷或骨折 结合外科杂志一２ｎｌ ４・２０（１）：：｛／０ Ｉ． ？ 体｛迪过 八迪；）ｌ＿ｊＩ 幼 ｔ ０骨水睨・能够 即增强椎伴稳定性・占构的 ｆ形成骨水泥填 ” 。２】（６）：妻 ５６募 。 ５８． 防Ｉ 椎体进・步塌 ｆ１ｌ破坏．防ｌ卜脊髓压迫。骨水泥 缓解 ｉ １ ０ 黄霖．陈铿． 兆峭，等．他刮 剖Ｉｍ 、 中设 价 转移瘤患 疼痫力‘Ⅲ发挥了重要作用，其稳定ｒ骨折部 疗联合推体强化活玎爵枉社侈。甜曲 圳疗敏铲折 位，减少或消除Ｊ 炎 埘砷经的刺激；骨水泥单｛奉 仃细胞 ［Ｊ。‘中华骨科杂志 ¨ 。“‘ ｓ２２３ ．日期：１ １ ｌ