孩子姓名 性别 年龄 年级
学校 父亲联系方法 母亲联系方法
填表人：孩子的妈妈（ ） 孩子的爸爸（ ） 其他： 第一部分 学能情况分析
1、孩子是否是剖腹产？
2、孩子在会走路之前会不会爬，爬得多不多？
3、孩子在幼儿阶段户外活动多不多？
4、孩子跳绳跳得怎么样？ 5、孩子在幼儿阶段及小学低年级家长是否经常读书或讲故事给孩子听，教孩子背诗词、唱儿歌？
6、孩子在幼儿阶段是否经常让孩子看图画书，找不同，走迷宫？ 7、孩子注意力集中程度：Ａ较好；Ｂ一般；Ｃ较差；Ｄ非常不集中
8、孩子粗心程度：Ａ不粗心（较好）；Ｂ有点粗心（一般）；Ｃ较粗心；Ｄ太粗心 9、多动程度：Ａ较好；Ｂ一般；Ｃ较差；Ｄ很差
10、动作慢程度：Ａ较好；Ｂ一般；Ｃ较慢；Ｄ非常慢，很拖拉
第二部分 学习成长情况分析
1、兴趣爱好方面
①乐器： ，学了几年 ，学到什么程度 ②书法绘画： ，学了几年 ，学到什么程度
③棋类： ，学了几年 ，学到什么程度
④运动： ，学了几年 ，学到什么程度
⑤其他： ，学了几年 ，学到什么程度 2、课外阅读方面
到目前为止大概读了有多少本课外书？ ，每天平均课外阅读时间大概是 分钟。
3、文化课辅导班情况
①英语辅导班： ，上过多长时间（上到那儿？） ，效果如何
②数学辅导班： ，上过多长时间 ，效果如何
③语文辅导班： ，上过多长时间 ，效果如何
4、文化成绩
①优势科目 ，弱势科目 ，语文一般考多少分 ，数学一般考多少分 ，英语一般考多少分 。
②成绩在班级位置：Ａ前5名；Ｂ6-10名；Ｃ11-15名；Ｄ16-20名；Ｅ21-30名；Ｆ30名以后。
③孩子得到过 次三好生， 次优秀少先队员；是否是学生干部 ，具体职务
④孩子平时除了完成老师布置的作业，家长是否还会额外再布置作业： 。
5、孩子一周大概有多少时间从事户外活动或自由活动时间（家庭方面）： 。
6、优缺点方面
①孩子的优点、长处： 。
②孩子的缺点、弱项： 第三部分 家庭教育情况分析
1、教育理念
①注重素质（ ）；②注重成绩（ ）；③素质与成绩并举（ ）。
2、在孩子素质与综合能力培养方面，您具体措施是什么？
3、教育目标期望
①您希望将来孩子上 高中（具体校名）， 大学。
Ａ全国前十名重点大学；Ｂ重点985大学；Ｃ重点211（前60名前）；Ｄ一本即可；Ｅ二本；Ｆ三本；Ｇ大专；Ｈ出国读重点大学。
②您具体培养措施方案： 4、孩子的教育平时由谁主要负责？ 。
5、父亲的文化程度 ；母亲的文化程度 。
6、您想在教育孩子方面得到哪些具体的指导？
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