血液净化中心感染防控评估工具

第一部分：机构概况 填写日期：

机构名称（第一名称规范全称） 机构执业许可编号 发证机关 血液透析项目登记时间 血液透析机数量 在本机构血液透析患者数量 有，编号： 无，请说明原因 核准设置数量 （台） 实际设置数量 （台） 总数 （人） 乙肝 （人） 丙肝 （人） 艾滋 （人） 梅毒 （人） 专职医师 （人） 专职护士 （人） 其中，经过专业培训 （人） 工程师 （人） 三级 二级 一级 未定级 其他原因 综合医院 中医医院 中西医结合医院 民族医医院 专科医院 中医专科医院 康复医院 妇幼保健院 乡镇卫生院 社区卫生服务中心 社区卫生服务站 门诊部、诊所、卫生室 设置血液透析（净化）中心 其他（请说明） 否 是，由谁为组织提供人力？ 医疗机构 透析企业 其他（请说明） 由谁为组织提供设备？ 人力资源配置 机构级别 机构类别 是否开展合作 机构是否属于透析连锁机构 机构提供何种透析服务？ 透析机（床）位数 医疗机构 透析机数量 （台） 透析企业 透析机数量 （台） 其他（请说明） 是（请说明） 否 其他（请说明） 成人血液透析 儿童血液透析 家庭血液透析 夜间血液透析 腹膜透析 住院病人血液透析（除了门诊血液透析） 总数 1~25 26~50 51~75 76~100 101~150 151~200 ＞200 隔离透析数 1~5 6~10 11~20 ＞20 第二部分：感染防控项目和基础设施 Ⅰ、感染防控项目和基础设施 评估项目 选项 注意事项/需改进的地方 1、负责感染控制的人员接受 专业证书 了哪些培训？ 其他感染控制培训 （选择一项最佳答案） （请说明）： 没有专门的感控培训 没有专门负责感染控 制的负责人 2、在过去的2年里，该机构是 是：（请说明） 否参与了其他以预防HAI为重 否 点的强化项目？（如临床试验、公司主导的质量改进项目） 2、该机构是否能够早期识别 是： 和预警患者出现感染症状？ 就诊前就能够识别 （注：此问题仅涉及对无法控 治疗时能够识别 制的腹泻、引流感染伤口、急 否 性呼吸道感染或流感样疾病的认识，以及旅行史的确定） 3、必要时，机构实施了接触预 是 防措施： 否 （注：在某些情况下---例如，已知或怀疑MDRO传播，可能需 要采取接触预防措施） 5、在治疗区域张贴感染防控相关要点，鼓励患者主动发现并报告感染症状及对机构感控措施的意见 6、机构为患者提供感染宣教 6.1血管通路护理 6.2手卫生 6.3与导管使用相关的风险 6.4感染症状的识别 6.5透析后的血管通路自我管理告知说明 7、透析机之间的距离 是 否 6.1 是 否 6.2 是 否 6.3 是 否 6.4 是 否 6.5 是 否 ＜1米 共用计算机终端 ≥1米且＜2米 ≥2米 每个患者使用后清洁 每班次进行清洁 每天进行清洁 其他（请说明） 不适用，机构没有具体的清洁制度 是 否 无隔离间但设有隔离床，隔离透析床位数： 乙肝 （张） 丙肝 （张） 艾滋 （张） 梅毒 （张） 是 若是：是否有消毒WHO 的操作规范？ 是 否 不适用（无WHO装置） 否 是 否 8、如果共用电子显示屏，如何对电子显示屏进行清洁？ 9、除了乙肝患者，是否准备了隔离间 现场检查 10、机构是否使用透析机预冲废液排放端口（WHO）？ 11、是否发生过透析病人血液流/滴到机器上的情况？ Ⅱ、感染控制培训、能力建设及审核 评估项目 选项 1、机构为医务人员提供专业1.1 是 否 的感染防控培训 1.2 是 否 注意事项/需改进的地方 是（提供评定结果） 若是：机构是否反馈职工的依从性 是（提供反馈实例） 否 不适用 否 4、若使用核查表格，明确具体 视频：预防门诊血透 表格（多选） 患者血流感染：最佳实践 预防血透机构血流感染的路径方法 血透中心内静脉导管接头维护指南 透析核查工具： 手卫生 导管连接&断开 导管出口部位维护 动静脉内瘘及人工血 管的穿刺与拔针 给药准备及实施 透析室日常消毒 透析核查表： 导管连接&断开 导管出口部位维护 动静脉内瘘及人工血 管的穿刺与拔针 给药准备及实施 透析室日常消毒 其他（请说明） 不适用，无核查工具 Ⅲ、医务人员安全 评价内容 选项 注意事项/需改进的地方 1、机构是否免费向医务人员提 是 供暴露后评估和随访，包括预防 否 用药 1.1上岗前 1.2每年 若提供培训，机构应提供证明文件 2、机构定期对感控能力进行评价 2.1上岗前 2.2每年 3、机构是否定期对员工的感控实践进行评定？ 2.1 否 是 2.2 是 否 2、机构是否追踪医务人员暴露事件，评估暴露数据，采取干预措施降低暴露的发生 3、机构是否提供乙肝疫苗接种服务 4、机构是否向全员提供流感疫苗接种服务 Ⅳ、监测和病例报告 评价内容 1、机构是否了解本机构BSI感染率及标化感染率 2、机构定期向医务人员分享监测数据 3、当怀疑发生BSI时，在使用抗菌药物之前必须进行血培养 4、是否对透析患者常规进行丙肝抗体监测 5、了解感染聚集事件、负性事件以及新发生乙肝丙肝病历上报方法 6、当MDEO患者转院，有交接机制 Ⅴ、呼吸道卫生/咳嗽礼仪 评价内容 非临床区域 1、是否在入口张贴指示标志，指示有呼吸道感染症状的病人  咳嗽或打喷嚏时捂住口鼻  使用和丢弃纸巾  接触呼吸道分泌物后进行手部卫生 2、是否为患者提供手卫生的设施及用品，在其就诊/候诊区域 3、为呼吸道感染患者提供足够的空间以远离他人 4、机构为患者提供纸巾及便捷的纸巾丢弃装置 5、是否在入口处为呼吸道感染患者提供口罩 是 否 是 否 是 否 选项 是 否 不适用（不报告数据） 是 否 不适用（不报告数据） 是 否 是，进入机构及每六 个月进行监测 否 是，知道如何报告 否 是 否 选项 是 否 注意事项/需改进的地方 注意事项/需改进的地方 现场检查 是 否 是 否 是 否 是 否 现场检查 现场检查 现场检查 现场检查 临床区域 透析患者间的距离是否足够（至少2米） Ⅵ、个人防护用品PPE 评价内容 1、为员工提供使用PPE的培训 1.1上岗前 1.2每年 2、是否核查员工使用PPE的能力 3、PPE用品配备充足，且方便员工拿取 3.1手套 3.2隔离衣 3.3护目镜/面屏 3.4口罩 4、是否有更换/清洗隔离衣制度(注：此题目用于非隔离区患者) 不适用 是 否 选项 1.2 是 否 1.2 是 否 是 否 3.1 是 否 3.2 是 否 3.3 是 否 3.4 是 否 不适用（机构不适用 口罩） 有（请选择） 每班次更换 每天更换 其他（请说明） 无 现场检查 注意事项/需改进的地方 现场检查 Ⅶ、环境清洁 评价内容 1、是否有制度并指定专人负责环境的清洁消毒？ 2、是否对负责环境清洁消毒的人员进行上岗前或每年的专业培训？（注：若为外聘人员，应提供与保洁公司的合同） 3、是否定期检查消毒工作的依从性？ 选项 是 否 是 否 注意事项/需改进的地方 是（机构提供依从性 结果） 否 4、是否有血液、体液遗洒污染 是 现场检查 处理的制度及流程 若是：处理遗洒污染的清洁工具是否便于取用 是 否 不适用（无相关制度 及流程） 否 5、是否有清空及清洁医疗废物5.1 是 否 桶的制度及流程？（例如，用于处理透析器及管路的密封容器） 5.1清空 5.2清洁 6、是否有复用医疗设备的清洁制度及流程？（例如体温计、听诊器、血压计） 7、是否有下列装置的清洁制度及流程？ 7.1动静脉安全管夹 7.2血糖仪 7.3测量透析液的电导和ph值表 Ⅷ、透析器的复用及处理 评价内容 1、是否复用透析器 5.2 是 否 是 否 不适用（机构不适用 复用医疗设备） 7.1 是 否 不适用 7.2 是 否 不适用 7.3 是 否 不适用 选项 注意事项/需改进的地方 是 透析器在机构内处理 透析器在机构外处理 否（跳转至“手卫生”） A.若是，完成下面的内容。“2”和“3”用于使用复用透析器的机构 2、是否告知患者使用的是复用 是（提供告知书） 现场检查 透析器 否 不适用（机构不使用 复用透析器） 3、是否有确保复用透析器处置 是 合格的制度及流程 否 不适用（机构不使用 复用透析器） B.若“1”回答“是”且复用的透析器在机构内处理，请完成下列内容。“4~7”用于在机构内进行复用处理的 4、是否对处理复用透析器的人 是 员进行培训？包括如何选择 否 PPE，使用处理复用透析器设备 不适用（机构不使用 的操作流程 复用透析器或复用透析器在机构外处理） 5、是否对处理复用透析器的人 是 员进行岗前培训且上岗后至少 否 每年培训一次？ 不适用（机构不使用 复用透析器或复用透析器在机构外处理） 6、是否监测及反馈处理复用透 是（机构提供依从性 析器操作的依从性？ 数据） 否 不适用（机构不使用 复用透析器或复用透析器在机构外处理） 7、是否根据厂家的说明，由有 是 资质的人员对透析器复用机进 否 行日常维护 不适用（请说明） 手工处理复用透析器 提供维护记录 机构不使用复用透析 器或复用透析器在机构外处理 Ⅸ、手卫生 评价内容 选项 注意事项/需改进的地方 1、手卫生设施便捷可及 1.1 是 否 现场检查 1.1手消毒剂 1.2 是 否 1.2洗手池 1.3 是 否 1.3皂液 1.4 是 否 1.4干手纸/毛巾 2、至少每月观察手卫生依从性 是（提供记录） 否 2.1若是：是否向员工反馈依从 是（提供记录） 性数据 否 不适用（无观察依从 性记录） Ⅹ、血管通路护理 评价内容 选项 注意事项/需改进的地方 1、是否提供血管通路护理操作 是（提供培训记录） 记录无菌技术的专业培训？ 否 2、至少每季度对血管通路护理 是（提供依从性记录） 操作依从性进行评估 若是：定期向员工反馈依从性记录 是（提供反馈记录） 否 不适用（未评估） 否 3、定期对员工血管通路护理操3.1 是 否 作能力进行评估 3.2 是 否 3.1上岗前 3.2每年 4、换药操作首选洗必泰醇（＞0.5%） 5、在换药操作时，常规使用抗菌药物药膏或含碘药膏涂抹于导管出口处 是 现场检查 否 是 现场检查 否（请说明） 不使用药膏，但使用洗必泰敷料 既不是用药膏，也不 使用洗必泰敷料 6、在移除导管帽、连接管路之 是 现场检查 前，常规使用消毒剂擦拭导管接 头 不适用（使用无针连接装置） 若不适用（使用无针连接装置），更换无针连接装置是否擦拭导管接头 是 否 不适用（不使用无针连接装置） Ⅺ、安全注射 评价内容 选项 注意事项/需改进的地方 1、遵从安全注射的各项操作 1.1 现场检查 是 否 1.1锐器盒（放置透析站附近） 1.2 是 否 1.2安全型针具 2、定期更换锐器盒 是 否 3、在洁净房间存放注射用品（远 是 现场检查 离治疗区） 否 3.1如果无，是否有房间用于储 是 存注射用药液 否 4、定期清洁用于注射药物准备 是 现场检查 的物体表面 否 5、是否使用预装的生理盐水注 是 现场检查 射器或者一次性使用的生理盐 否 （请说明） 水进行冲管？ 从患者透析用的生理 盐水抽取冲管液 从大包装生理盐水抽 取冲管液用于所有患者 其他（请说明）

第三部分：现场观察(根据监查时间和实际业务开展情况，推荐使用）

感控措施 手卫生  至少观察30个机会 导管连接与断开  至少观察10个操作 导管出口处护理  至少观察5个操作 动静脉瘘和人工血管的穿刺  至少观察10个操作 注射药液准备  至少观察5个操作 日常消毒透析站  至少观察10个操作 依从性： 分子/分母 是否存在问题 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 评论