ＴｉａｎｊｉｎＪｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｎｕｒｓｉｎｇ，Ａｕｇｕｓｔ ２０１１，Ｖｏ１．１９，Ｎｏ．４ 调查分析［Ｊ Ｊ．护理学杂志，２００６，２１（１８）：４—７ ［２］陈向韵，岳鹏．社区护理服务需求研究［Ｊ］．中国护理管理，２００９，９ （９）：２５—２６［３］谢爱萍．农村老人健康状况及社区护理需求的调查分析［Ｊ］．天 津护理，２００９，１７（３）：１５７ Ｃ４］ 袁魁昌．家庭访视护理在我国的发展现状［Ｊ］．护理学杂志，２００８，２３ （１）．７６—７８ ［５］ 成彩云，蒋科．家庭随访对高血压患者治疗依从性的影响［Ｊ］．现 代护理，２００７，１２（３）：３—４ ［６］徐晖．基于人口老龄化的社区护理现状分析［Ｊ］＿护理学杂志，２０１０， ・２４３・ ［１４］ 刘宇，郭桂芳．我国老年护理需求状况及对老年护理人才培养 的思考［Ｊ］．中国护理管理，２０１ｌ，１１（４）：５—８ Ｊ］．护理研 （１５］ 赵红梅．目前我国社区护理存在的主要问题和对策［究，２００８，２２（３）：６４９－６５０ 护理与康复，２０１１，１０（１）： ［１６］ 袁天喜．国内老年人社区护理现状［ＪＪ．１６—１８ １．青海医药杂 ［１７］ 海燕．社区护理管理中存在的问题及改进措施［Ｊ＿志，２００９，３９（１１）：４８－４９ ［１８｝ 祁玲．我国老年人社区护理现状及展望［Ｊ］．社区医学杂志，２００９，７ （２３）：３５—３６ ２５（１５）：９５—９７ ［１９］ 晏富宗，王昭宁，李继民．城市社区老年护理机制现状及措施 ［７］陆静，陈雯．ＳＨＥＬ模式在养老机构安全管理中的应用［ＪＪ．全科 ［Ｊ］．微量元素与健康研究，２００９，２６（５）：６２—６３ 护理，２０１１，９（２）：３３２—３３３ ［２０］ 赖利英，崔国荣，刘珍媚．老年人社区护理探讨［Ｊ］．当代医学， ［８］沈若玲，郑春芳，寻晶晶．人口老龄化与老年社区护理现状［Ｊ］．现 ２０１０，１６（３）：１０４－１０５ 周育瑾，吴江，张升超，等．深胡Ｉ市宝安区桃源居社区老年人护 代护理，２００７，１３（１２）：ｌ１１７—１１１９ ［２１］ ［９］李焱明．我国老年人社区护理现状［Ｊ］．全科护理，２００９，７（８）：２２４７— 理需求及影响因素分析［ＪＪ＿实用预防医学，２０１０，１７（５）：９０２－９０４ ２２４８ ［２２］ 黄素芳，方鹏骞，胡兰，等．我国社区护理发展中存在的问题及 ［１Ｏ］程瑛，林硕娜，龙振宜，等．我国老年社区护理现状与面临挑战 对策［Ｊ］．护理学杂志，２００７，２２（１７）：７５—７６ ［Ｊ］。护理学报，２００７，１４（６）：３４—３６ ［２３］ 陈四清．发达国家与发展中国家社区护理的现状与展望［Ｊ］．护 ［１１］焦红霞，袁力．社区护理发展的国际比较与启示［Ｊ］．护理学杂 理研究．２０１０．２４（２）：３７７—３８０ 志，２００９，４（８）：２９３－９６ ［２４｝ 王茹玲，杨璐，刘佳．长治市农村老年人社区护理需求的调查 ［１２｝徐婧文，闫贵明．天津市毕业实习护生对社区护理的认知和职 分析［Ｊ］．护理研究，２０１０，２４（６）：１６３１—１６３２ 业态度调查［Ｊ］．社区医学杂志，２０１１，９（２）：６９—７１ ［２５］ 周萍，林裕民，钟波涛，等．珠海市南屏镇某社区老年人护理需 ［１３］刘秀娜，张翠华，罗羽．中国社区护理面临的主要问题与发展对 求的调查分析［Ｊ］．中国社会医学杂志，２００９，２６（３）：１８２—１８３ 策［Ｊ］．中华现代护理杂志，２００８，４（１９）：１１１８—１１１９ （２０１１一Ｏ１—２１收稿，２０１１－０４—２２修回） 中心静脉导管感染的相关因素分析及护理对策 张红革 （天津市人民医院，天津关键词 中心静脉导管；感染；相关因素；护理 中国分类号Ｒ４７ 文献标志码Ｂ ３００１２１） 文章编号１００６—９１４３ｆ２０１１）０４—０２４３－０２ 随着现代医学的发展，中心静脉置管已成为临床治疗不可缺 ２．１导管留置时间 导管留置时间是感染的重要危险因素．钟晓 少的部分。它为液体、血液制品、营养液、细胞毒性药物的输入和 祝［６ 等通过３０５例患者调查分析．留置时间≤２周的感染率为 血液动力学监测、采血及急救通道的维持提供了可靠途径，但它 ６．８７％．留置时间＞２周的感染率为１７．８１％，置管时间＞２周的感染 往往也是导致感染的重要原因。导管相关性感染（ｃａｔｈｅｔｅｒ ｒｅｌａｔｅｄ ｂｌｏｏｄｓｔｒｅａｍ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ。ＣＲＩ）是中心静脉导管（ｃｅｎｔｒａｌ ｖｅｎｏｕｓ ｃａｔｈｅｔｅｒ，ＣＶＣ）插管后常见并发症，与导管类型、位置、留置时间及 护理质量有关，是导致医院内感染的主要原因之一［１］。有研究发 现，导管相关性感染是医源性感染的重要途径，发生率较高，增加 率明显增高。刘晓晨 等认为中心静脉插管留置时问大于７天。 理论上可增加中心静脉插管相关性感染的发生率。导管放置时间 越长感染概率越高。导管使用大于７天时感染率为１３．２％。小于７ 天则为３．７％。曾影红 研究结果未显示置管时间与感染率之间的 关系存在统计学意义，但研究发现置管后１Ｏ天内的感染发生率 了医疗费用，并影响患者预后 】，控制和降低ＣＲＩ显得相当重 明显高于１０天后，这与Ｓｏｕｗｅｉｎｅ等的研究结果基本一致。说明 要。现将中心静脉导管感染的相关因素及护理对策综述如下。 在ＣＶＣ护理工作应从置管之日起就提高警惕。尤其是在置管后 １中心静脉导管相关性感染的诊断标准 ６—１Ｏ天这个临界时间内，密切注意置管局部及患者病情变化，才 根据卫生部《医院感染诊断标准》规定 ，符合下述３条之一 能尽早发现感染征象并及时处理，减少ＣＲｔ的发生。 即可诊断为中心静脉导管相关性感染：静脉穿刺部位有脓液排 ２．２导管留置部位锁骨下静脉感染率比颈内静脉和锁骨上静脉 出，或有弥散性红斑（蜂窝组织炎的表现）；沿导管的皮下走行部 低，颈内静脉有较高的感染风险，是因为颈内静脉靠近口咽分泌 位出现非外在因素所致的疼痛性、弥散性红斑：经血管介入性操 区，且较难固定，但机械性并发症较前两者少。针对穿刺部位在血 作，发热＞３８℃，局部有压痛，无其他原因可解释。置管期间如果 流感染率上从高到低依次为股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉。主要 穿刺部位有红肿、压痛、脓液排出者判断为局部感染，出现高热、 原因为：锁骨下静脉穿刺处皮肤菌落计数较少．皮肤油性及湿度 寒颤等征象而无其他明显感染灶时．高度怀疑为导管相关性败血 低且容易固定，易换药，不易污染；而颈内静脉置管不易固定，导 症，予以拔管并作导管尖端细菌培养和血液培养。梁启聪［５３等报 管头端容易随头颈部的移动而活动．对穿刺部位皮肤造成持续刺 道４５例ＣＲＩ的确诊病例，病原菌前４位分离率依次为鲍氏不动 激，同时危重患者多伴有气管切开及呼吸机辅助呼吸．气管切开 杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和金黄色葡萄球菌．均对常用 处的分泌物可直接污染穿刺部位。病原菌随穿刺部位向下迁移．导 抗生素高度耐药。钟晓祝㈣等报道ＣＲＩ最常见的病原体是表皮葡 致导管感染；Ｓｔ静脉穿刺点靠近会阴部。皮肤潮湿，细菌易于生长 萄球菌和金黄色葡萄球菌。 繁殖．且容易受到大小便的直接污染．与颈胸部相比．股静脉穿刺 ２ ＣｌＵ发生的相关因素分析 作者简介：张红革（１９６７一），女，主管护师，护士长，大专 置管更易感染。有文献报道颈内静脉和锁骨下静脉置管的感染率 明显低于股静脉置管的感染率，而且置管留置时间越长，感染的发 生率越高Ｃ７｝。根据美国ＣＤＣ的规范 中心静脉穿刺时首选锁骨下 静脉，而在国内．很多操作人员为了避免气胸等机械性并发症的发 ・２４４・ 《天津护理）２０１１年８月第１９卷４期 生，将颈内静脉作为中心静脉导管留置的首选。临床证实：锁骨下 ３．３输液管路护理输液液体宜现用现配。最好在洁净度高的环 静脉穿刺置管感染发生率低于颈内静脉及股静脉。因此。导管穿 境下配制。在使用中，对输入血液、高营养高渗溶液或其他较稠厚 刺部位的选择，应考虑到以下因素。包括患者的舒适度、安全性、无 的药物时，尽可能安排于其他液体的中间。或用生理盐水冲管，防 菌状态的维持及特殊情况等。 止营养物质残留和堵管而增加感染机会［１５】。输液装置每２４ ｈ更 ２．３导管的选择理想的中心静脉导管材料应柔韧、耐用、光滑， 换１次，每次输液结束时用肝素稀释液作正压封管，减少纤维蛋白 能抵抗细菌、真菌和纤维蛋白黏附，从而减少感染及内膜损伤。应 的沉积和降低细菌的移位生长。 用单腔静脉导管感染的发生率低于双腔中心静脉导管，放置双腔 ３．４早期发现感染征象及时拔管早期发现，早期治疗置管所致 及三腔管者。随着置管时间的延长和导管腔数的增加，ＣＲＩ的发生 的感染。动态观察穿刺点周围皮肤情况．观察有无局部感染症 率明显升高．原因可能是导管内膜形成的纤维蛋白鞘对病原微生 状或全身症状，保持插管部位干燥等，可为更换置管部位或拔 物有保护作用，而病原微生物的完全生长约需７天，７天后释放入 管提供好的条件。按美国疾病控制中心（ＣＤＣ）定义局部感染为 血而引起感染。而多腔导管的使用频率更高，存在着一管多用（注 导管入口处红肿、硬结、流脓，面积在２ ｃｍｚ内。出现局部感染症 射药物、有创监测、胃肠外营养等），接头多次频繁开启，使污染机 状，或有不明原因的发热和血象升高。应高度怀疑导管相关感 会明显增加，从而易发生感染…。附加连接装置可增加污染的发生 染，立即做局部和导管内液细菌培养，并拔除导管，给予抗感染 率，增加１个装置，污染的发生率为０．７８％；增加２个装置，发生率 治疗。达到治疗目的后，尽早拔除导管，最大限度地减少因置人 为１．５１％ 。多腔导管发生ＣＲＩ的危险性较单腔导管明显增加，可 导管而引发的并发症。在没有其他感染源情况下出现血培养阳 能的原因是导管的每一个腔都是ＣＲＩ发生的来源，多一个腔就相 性（特别是念珠菌或表皮葡萄球菌），伴有白细胞增多或严重白 对增加了感染的机会［１ｌ】。新合成的导管，如聚合氨基甲酸已脂联 细胞减少及血小板急剧下降时则提示有导管感染可能性．应及 合银一碳一金涂层，已应用于临床，这种新型导管能够持续释放银 时拔出导管，并将导管尖端作细菌培养和药物敏感试验。根据药 离子，利用电荷场原理，阻断病原体在导管壁上定植，并发挥持久 敏选用合适的抗生素 。 的抗菌作用。可以明显降低细菌定植［ ｊ２］。 综上所述，选择合适的置管部位、导管型号。定期更换三通 ２－４置管环境和操作者熟练程度严格执行无菌操作规程。置管 和各种连接管路，选择透气好的敷料，严格的无菌技术和消毒措 在专门的治疗室。最好在手术室进行，环境符合预防控制感染的 施．加强护理操作人员的培训可明显减少导管相关感染的发生。 管理要求，有空气定期检测报告。由于造成ＣＲＩ的病原菌主要来 有条件的医院可借鉴美国的做法，培训２ ３名ＣＶＣ置管专业人 自皮肤、导管接头等处．导管接头被认为是污染导管内面的起始 员．负责全院ＣＶＣ的置管操作．此举可降低导管相关性感染发生 部位，在触摸、插入、更换或包扎导管时，操作者彻底洗手，戴手套、 率。近年来，能快速定位的超声引导置管技术在临床中得到广泛 口罩、帽子。规范熟练地掌握置管技术，争取一次成功，避免反复、 应用，降低了导管相关感染并发症的发生率［１６］。 多次操作。由经验不足的人员穿刺和护理导管可能会导致导管相 参考文献 关性感染机会增加。有研究发现 ”）：放置锁骨下静脉导管小于５０ ［１］刘玉简，叶丽宜，谢少玲，等．ＩＣＵ中心静脉导管的相关感染因素 次的医师，其导管相关性感染的风险比熟练医师高２倍以上。反 与护理［Ｊ］．护理实践与研究，２０ｏ９，６（１８）：ｌ１５—１１６ 复穿刺３次失败者应更换部位，因其并发症会成倍增加，说明医生 （２］ Ｒａａｄ ｌ，ＨａｃｈｅｍＲ，ＨａｎｎａＨ，ｅｔ ａ１．Ｓｏｕｒｃｅｓ ａｎｄ ｏｕｔｃｏｍｅ ｏｆ ｂ１ｏｏｄ— 置管的熟练程度与感染的发生率成反比．操作越不熟练，对局部组 ｓｔｒｅａｍ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ ｉｎ ｃａｎｃｅｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ：ｔｈｅ ｒｏｌｅ ｏｆ ｃｅｎｔｒａｌ ｖｅｎｏｕｓ 织的损伤越大。引起局部炎性反应和导管感染的可能性就越高。 ｃａｔｈｅｔｅｒｓ［Ｊ］．Ｅｕｒ Ｊ ＣｌｉｎＭｉｃｒｅｂｉｏｌ Ｉｎｆｅｃｔ Ｄｉｓ，２００７，２６（８）：５４９－－５５６ 在ＣＶＣ置管过程中，使用最高级别的无菌屏障（戴口罩、帽子、无 ［３］Ｗａｎｇ ＦＤ，Ｃｈｅｎ ＹＹ，Ｃｈｅｎ ＴＬ，ｅｔ ａ１．Ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ ａｎｄ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｉｎ 菌手套、穿灭菌手术衣、铺消毒治疗巾）。紧急条件下的导管留置， ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｎｏｓｏｃｏｍｉａｌ ｓｔａｐｈｙｌｏｃｏｃｃｕｓ ａｕｒｅｕｓ ｂａｃｔｅｒｅｍｉａ［Ｊ］．Ａｍ 若无严格的无菌操作。事后尽快更换。不可超过４８ ｈ。 Ｊ Ｉｎｆｅｃｔ Ｃｏｎｔｒｏｌ，２００８，３６（２）：１１８－１２２－ ３护理对策 ［４］ 马俊，胡纨青，方丽．中心静脉导管相关性感染因素分析及护理研 ３．１规范置管操作及置管后维护 究进展［Ｊ］．护理杂志。２０１Ｏ，２７（ＩＡ）：３３—３５ ３．１．１规范置管操作 引起ＣＲＩ的致病菌有４种可能来源：皮肤 ［５］梁启明，崔成宏，刘勇．ＩＣＵ病房中心静脉导管感染的细菌学分析 插管 导管接头、其他感染灶的血行性播散及静脉输液的污染。前 ［Ｊ］．长治医学院学报，２０１０，ｌ（２４）：５２—５３ 两者是最重要的感染来源（ｔ３３ 。置管过程中严格无菌操作十分重 ［６】钟晓祝，杨艳，李春梅，等．中心静脉置管相关感染前瞻性调查分 要，表皮葡萄球菌等主要与皮肤黏膜屏障破坏有关，病菌沿导管 析［Ｊ］．中华医院感染学杂志，２００９，１９（２０）：２７１５—２７１７ 表面向体内迁移、定植，并容易释放入血而造成菌血症或脓毒血 ［７］余巍巍．危重症患者导管相关感染的诊断和治疗［Ｊ］．内科急危 症，加强医护人员的手卫生非常重要，操作前及每次更换敷料前、 重症杂志，２００８，１４（１）：５３—５４ （８）王字．ＩＣＵ中心静脉导管感染的相关因素及预治对策【Ｊ］．中国 应认真洗手，可以有效地减少ＣＲＩ的发生。选择在洁净环境、治 实用医药。２０１Ｏ。５（４）：８８一ｇ９ 疗室或相对固定的场所为患者插管可显著降低导管感染发生率。 ［９］刘晓晨，蒋梅，吴丽华．中心静脉导管血流感染相关的危险因素及 ３．１．２置管后维护置管后的第１个２４ｈ。局部换药１次，以后每 其预防措施［Ｊ］．护理杂志，２００９，２６（１ｌＢ）：２５－２８ 周卜２次。选择透气性好的贴膜。使用导管时加强导管接口护理， ［１０］ 曾影红．ＩＣＵ中心静脉置管时间与导管相关性感染的研究［Ｊ］． 减少输液污染．导管接头用酒精棉片反复消毒优于用安尔碘棉签 护士进修杂志，２００９，２４（３）：２０２—２０３ 消毒。导管接头使用肝素帽每３天更换１次．使用正压接头每周 （１１】姜莹，周颖．ＩＣＵ中心静脉导管相关性感染的预防与护理进展 更换１次．输入血制品后须及时更换导管接头。更换敷料及导管 ［Ｊ］．护士进修杂志，２００８，２３（２０）：１８８６－１８８９ 接头时要戴无菌手套。 ［１２］张莉华，李冬英，张华虹．ＩＣＵ中心静脉导管相关性感染危险 ３．２选择适宜的置管部位根据不同的疾病及具体情况来选择： 因素分析及预防［Ｊ］．实用临床医学，２０１０。１１，（２）：１０４—１ｏ５ 气管切开患者不宜选用颈内静脉置管。易被痰液污染：老年患者 ［１３］吴国豪．血管导管相关性感染的防治［Ｊ］．中国实用外科杂志， 尽量不用锁骨下静脉置管，易造成气胸；股静脉置管易被二便污 ２Ｏｏ７。２７（１２）：９４３－９４５ 染，不方便观察；顺序应先选锁骨下静脉，再选颈内静脉，最后选 （１４］张黎，刘正印．导管相关性血流感染研究现状［Ｊ］．中国临床医 股静脉；锁骨下静脉置管时应首选右侧．这样刺破胸膜的可能性 生，２００８，３６（１０）：３０－３２ 相对小，且不会损伤胸导管［１４】。肿瘤患者由于治疗的特殊性，除 （１５）羊永梅．预防肿瘤患者中心静脉导管感染的护理［Ｊ］．山东医 化疗外，还需要采取放疗手段。头颈部肿瘤或伴有上腔静脉压 药，２００８。４８（３１）：１１６ 迫综合征患者．常选择股静脉置管．下肢及腹部肿瘤常选择颈 ［１６］候文静，李世英．超声引导下经外周中心静脉置管术的临床应 内静脉穿刺。 用［Ｊ］．天津护理，２０１Ｏ，１８（２）：７２—７３ （２０１０—１ｌ—ｏ４收稿，２０１１－０３—０２修回）
