脑梗死静脉溶栓同意书

南安市医院

脑梗死静脉溶栓同意书

姓名 性别 年龄 住院号 病室 床位

患者于 年 月 日于我院诊断为：

。根据病情，目前最好治疗方法是静脉溶栓。

溶栓治疗是一种需要时限的治疗脑梗死的一种方法，对治疗脑梗死疗效是获得脑梗死治疗指南肯定的一种方法，但本方法有一定风险，包括但不限于：

1、 因药物或本身身体素质之故，出现过敏、出血，包括但不限于：脑出血、心肌出血、肺部出血及皮肤粘膜出血。

2、 病情未见好转、治疗无效，致各项治疗花费变成浪费。

3、 其它不可意料的风险及并发症。

（同意）/ （不同意）治疗

患者本人签字：

年 月 日

患者家属或委托人签字：

年 月 日

附表：

静脉溶栓评估

南安市医院

脑梗死静脉溶栓同意书

姓名 性别 年龄 住院号 病室 床位

静脉溶栓评估：

适应症：

 有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状

 发病4.5h内（rhPA）或6h内（尿激酶）

 年龄≥18岁

 脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重

 患者或家属签署知情同意书

禁忌症：

 既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血

 近3个月有重大头颅外伤史或卒中史

 近期有颅内或椎管内手术

 颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤

 近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺

 严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者

 体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据

 血压：收缩压>180mmHg，或舒张压>100mmHg

 活动性内出血

 急性出血倾向：血小板计数低于100×109/L

 48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）

 已口服抗凝药，且INR>1.7或者PT>15s

 目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感实验室检查异常（如APTT、INR、PLT、ETC；TT或恰当的Xa活性测定等）

 血糖<2.7mmol/L

 CT提示多脑叶梗死（低密度影>1/3大脑半球）

相对禁忌症

 轻度卒中或症状快速改善的卒中

 妊娠

 痫性发作后出现的神经功能损害症状

 近3周内有胃肠或泌尿系统出血

 近2周内进行过大的外科手术或严重外伤

 近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征