上诉人：_________________(姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业、工作单位和职务、住址等基本情况)。
被上诉人(刑事自诉案件自诉人或被告人、刑事附带民事案件原告人或被告人，刑事公诉案件被告人提出上诉者不列被上诉人)：________________(姓名等基本情况)
上诉人因_________________一案，不服___________________人民_______________年_______________月_______________日(_______________)字第_____________号刑事判决(或裁定)，现提出上诉。
上诉请求：_____________
上诉理由：_____________
对一审判决或裁定不服的具体内容，阐明上诉的理由和法律依据。
此致
_________________人民
上诉人：_____________
代书人：________
_________年___________月___________日
附：本上诉状副本_______________份
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