单位名称 联系电话： 单位注册地址 申报类别 初次申报。变更申报。 工作场所地址 变更原因 行业分类 企业规模 大。中。小O微O 注册类型 法定代表人 职业卫生管理机构 联系电话 有。无O 职业卫生管理人员数 专职 兼职 劳动者总人数 接触职业病危害因素种类数（个） 作业场所名称 职业病累计人数 接触职业病危害因素人数（人） 职业病危害因素名称 接触人数（可重 接触人数（不重复） 复） （作业场所D 职业病危害因（作业素分布场所2） 情况 ••• ••• ••• 合计
职业病危害项目申报基本情况表
编制:
审核（签字）:
编制日期：年 月