・７８・ 解放军医药杂志２０１４年７月第２６卷第７期Ｍｅｄ＆Ｐｈａｒｍ Ｊ Ｃｈｉｎ ＰＬＡ，Ｖｏ１．２６，Ｎｏ．７，Ｊｕ１．２０１４ ・论著・ ５ Ｉ放射性粒子植入在晚期肝癌治疗中的临床研究 刘东莲，萨日娜，白云飞 ［摘要］ 目的 探讨ｃＴ引导下 Ｉ放射性粒子植入治疗肝癌的疗效。方法 回顾性分析２００７年８月－－２０１３年 ３月经 Ｉ放射性粒子植入治疗肝癌２９例的临床资料，评价疗效、生存期、副作用及并发症情况。结果 本组术后６、 ｌ２、１８、２４个月缓解率分别为８２．８％、７５．９％、６６．７％、６８．０％。１、２年生存率１００％、８６．２％。术后３例出现肝功能损 害，４例出现Ｉ度骨髓抑制，３例术后出现出血，给予对症治疗后均好转，无气胸发生。结论 Ｉ放射性粒子植入治疗 肝癌疗效佳，生存期长，毒副反应少，可作为晚期原发性肝癌的有效治疗手段。 ［关键词】 癌，肝细胞；放射疗法；碘放射性同位素 【中国图书资料分类号］ Ｒ７３５．７；Ｒ８１７．８ 【文献标志码］ Ａ ［文章编号］２０９５—１４０Ｘ（２０１４）０７－００７８－０３ ［ＤＯＩ］ １０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．２０９５．１４０Ｘ．２０１４．０７．０２０ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｓｔｕｄｙ ｏｆ Ｉ Ｒａｄｉｏａｃｔｉｖｅ Ｓｅｅｄ Ｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎ ｉｎ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ Ａｄｖａｎｃｅｄ Ｐｒｉｍａｒｙ Ｌｉｖｅｒ Ｃａｎｃｅｒ ＬＩＵ Ｄｏｎｇ—ｌｉａｎ，ＳＡ Ｒｉ—Ｈａ，ＢＡＩ Ｙｕｎ—ｆｅｉ（Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ Ｃｅｎｔｅｒ ｏｆ Ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ Ｃａｎｃｅｒ，２６３ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｄｉｖｉｓｉｏｎ，Ｇｅｎｅｒａｌ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｂｅｉｊｉｎｇ Ｍｉｌｉｔａｒｙ Ａｒｅａ Ｃｏｍｍａｎｄ，Ｂｅｉｊｉｎｇ １０１ １４９，Ｃｈｉｎａ） ［Ａｂｓｔｒａｃｔ］ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｅｘｐｌｏｒｅ ｔｈｅ ｃｕｒａｔｉｖｅ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ＣＴ－ｇｕｉｄｅｄ Ｉ ｒａｄｉｏａｃｔｉｖｅ ｓｅｅｄ ｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎ ｉｎ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｌｉｖｅｒ ｃａｎｃｅｒ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｄａｔａ ｏｆ Ｉ ｒａｄｉｏａｃｔｉｖｅ ｓｅｅｄ ｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎ ｉｎ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ２９ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｌｉｖｅｒ ｃａｎｃｅｒ ｄｕｒｉｎｇ Ａｕｇｅｓｔ ２００７ ａｎｄ Ｍａｒｃｈ ２０１３ ｗａｓ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ ａｎａｌｙｚｅｄ，ａｎｄ ｔｈｅ ｃｕｒａｔｉｖｅ ｅｆｆｅｃｔ，ｓｕｒｖｉｖａｌ ｒａｔｅ，ｓｉｄｅ ｅｆｆｅｃｔｓ ａｎｄ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｗｅｒｅ ａｌｓｏ ｅｖａｌｕａｔｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅ ｒｅｍｉｓｓｉｏｎ ｒａｔｅｓ ６ ｍｏｎｔｈ．１２ ｍｏｎｔｈｓ．１ ８ ｍｏｎｔｈｓ ａｎｄ ２４ ｍｏｎｔｈｓ ａｆ－ ｔｅｒ ｔｈｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｗｅｒｅ ８２．８％，７５．９％，６６．７％ａｎｄ ６８．０％ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｓｕｒｖｉｖａｌ ｒａｔｅｓ ｏｆ ｏｎｅ ａｎｄ ｔＷＯ ｙｅａｒｓ ｗｅｒｅ １００％ ａｎｄ ８６．２％．Ａｆｔｅｒ ｔｈｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ，３ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｈａｄ ｉｍｐａｉｒｅｄ ｌｉｖｅｒ ｆｕｎｃｔｉｏｎ，４ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｈａｄ ｇｒａｄｅ Ｉ ｍｙｅｌｏｓｕｐｐｒｅｓｓｉｏｎ，ａｎｄ ３ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｈａｄ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｂｌｅｅｄｉｎｇ，ａｎｄ ａｌｌ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｉｍｐｒｏｖｅｄ ａｆｔｅｒ ｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｗｉｔｈｏｕｔ ｐｎｅｕｍｏｔｈｏｒａｘ． Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｉ ｒａｄｉｏａｃｔｉｖｅ ｓｅｅｄ ｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎ ｉｎ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｌｉｖｅｒ ｃａｎｃｅｒ ｍａｙ ａｃｈｉｅｖｅ ａ ｇｏｏｄ ｅｆｆｅｃｔ，ｌｏｎｇｅｒ ｌｉｆｅ ｓｐａｎ ａｎｄ ｆｅｗｅｒ ｌｅｓｓ ｅｆｆｅｃｔｓ，ＳＯ ｉｔ ｃａｎ ｂｅ ｕｓｅｄ ａｓ ａｎ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｍｅｔｈｏｄ ｆｏｒ ａｄｖａｎｃｅｄ ｐｒｉｍａｒｙ ｌｉｖｅｒ ｃａｎｃｅｒ． ［Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ］ Ｃａｒｃｉｎｏｍａ，ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ；Ｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ；Ｉｏｄｉｎｅ ｒａｄｉｏｉｓｏｔｏｐｅ 恶性肿瘤是威胁人类健康的重要疾病，其中肝 癌发病率居恶性肿瘤的第５位，死亡率居全球第３ 位精准、高度适形的靶区剂量分布和对周围正常组 织损伤小、并发症少的优点，在肝癌治疗中广泛应 位…。我国肝癌发病人数占全球的５５％，其发病率 已上升至恶性肿瘤第２位。目前肝癌的最佳治疗手 用 ，并取得可喜疗效。动物实验和临床研究也 我中心对２００７年８月一２Ｏｌ３年３月收治的２９ 表明， Ｉ粒子对肝脏肿瘤有较好的控制效果 。 段仍以手术切除、肝移植为主，但由于受组织类型、 瘤体大小、肝肾功能、血管侵犯等诸多因素影响，仅 有１０％～２０％的患者有机会获得手术治疗 。其 次，化疗、靶向治疗、放疗、介入治疗、射频消融等多 种治疗手段的治愈率仅为４５％ ，大多数患者在 发现患病时瘤体已较大，一般情况差，肝肾功能差或 已发生转移，不能耐受化疗及介入、射频消融等治 例晚期肝癌患者进行了ＣＴ引导下 Ｉ放射性粒子 植入治疗，探讨ＣＴ引导下 Ｉ放射性粒子植入在肝 癌中的治疗效果，现报告如下。 １资料与方法 疗，失去了治疗时机。 放射性粒子植入技术是将具有放射性核素的颗 粒通过手术直接种植到肿瘤内，持续不断的释放射 线达到对肿瘤细胞的杀伤目的。因具有创伤小、定 １．１一般资料 本组２９例晚期肝癌，男１９例，女 １０例；年龄４１～６９岁，平均５４．６岁。２９例共有可 测量病灶６３个，病灶直径１．５—１０．２ ｃｍ，病灶直径 ＜５ ｃｍ １１例，５～１０ ｃｍ １５例，＞１０ ｃｍ ３例。肝功 能Ｃｈｉｌｄ．ｐｕｇｈ分级，Ａ级ｌ４例，Ｂ级ｌ０例，Ｃ级５ 例。肝脏穿刺病理结果均回报为肝细胞癌，且病灶 未接受过放射治疗，所有患者Ｋａｒｎｏｓｋｙ评分＞６０ ［作者单位］ １０１１４９北京，北京军区总医院２６３临床部消 化道肿瘤中心 分；具备如下特征：①全身情况差，不能耐受手术和 解放军医药杂志２０１４年７月第２６卷第７期Ｍｅｄ＆Ｐｈａｒｍ Ｊ Ｃｈｉｎ ＰＬＡ，Ｖｏ１．２６，Ｎｏ．７，Ｊｕ１．２０１４ ・７９・ 局部消融治疗；②病灶邻近肝门部血管或胆管等重 要结构；③合并肝外转移不可切除；④系统治疗未 控制。 １．２仪器与方法 粒子植入装置选用麦克公司 ２００２ＴＰＶ粒子植入枪（ＭＩＣＫ ２００２ ＴＰＶ Ａｐｐｌｉｃａｔｏｒ） 以及１８Ｇ粒子植入针。放射性粒子 Ｉ由北京原子 高科核技术应用股份有限公司提供。粒子长 ４．８ ｍｍ，直径０．８ ｍｍ，半衰期６０．２ ｄ，源活度约 ０．５～０．８ ｍＣｉ，能量为２７．４～３１．５ ｋｅＶ Ｘ射线及 ３５．５ ｋｅＶ 射线，初始剂量率７．７ ｃＧｙ／ｈ，有效照射 距离为１７～２０ ｍｍ。 １．３粒子植入过程 １．３．１术前准备：于术前常规完善血常规、凝血功 能、一般生化、肝肾功、乙肝五项、丙肝、梅毒、艾滋抗 体等血液学指标检测，行腹部ＣＴ，记录可测量病灶 的大小、分布范围及其与周围重要结构的关系。 植入粒子前对所有患者进行５ ｍｍ薄层ＣＴ扫 描，将获得的ＣＴ图像传至放射性粒子治疗计划系 统（ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｐｌａｎｎｉｎｇ ｓｙｓｔｅｍ，ＴＰＳ，珠海和佳医疗设 备有限公司生产）进行三维影像重建，勾画靶区，采 用扇形布源方式，根据肿瘤靶体积、 Ｉ活度，计算 得出所需植入粒子数目，并确定进针位置和方向，目 的是使计划靶体积（ｐｒｏｇｒａｍ ｔａｒｇｅｔ ｖｏｌｕｍｅ，ＰＴＶ）至 少达到９０％等剂量线区域覆盖。其中计划靶体积 为大体肿瘤体积（ｇｅｎｅｒａｌ ｔｕｍｏｒ ｖｏｌｕｍｅ，ＧＴＶ）外扩 １．５ ｃｍ。 １．３．２植入过程：患者取仰卧位或左侧卧位，应用 ２％盐酸利多卡因局部浸润麻醉，垂直插入粒子针， 插入时注意避开血管、神经，同时确保针的排列合 理，针间距一般为１ ｃｍ，而后选用后退式植入粒子， 粒子的间距常规为１．０～１．５ ｃｍ，遇到血管或脏器 间距调整为１ ｃｍ，植入粒子后再次ＣＴ扫描，明确粒 子布人是否均匀，根据粒子空间分布调整植入。 １．３．３术后处理：术后创口加压包扎，再次进行ＣＴ 扫描，确保盆腔无出血以及粒子无游走等情况。患 者术后返回病房，常规检测血压、止血、防感染处理。 ２４ ｈ后复查ＣＴ确保粒子植入成功。常规给予保 肝、支持治疗１周。 １．４疗效评价及副反应情况 粒子植入术后１个 月再次复查ＣＴ，明确粒子有无脱落及瘤体缩小后的 分布情况，通过ＴＰＳ评估肿瘤周边剂量。１、６、１２、 １８、２４个月分别对患者进行ＣＴ扫描随访，按照修订 版ＲＥＣＩＳＴ标准进行评价：①完全缓解（ＣＲ）：所有 目标影消失，影像学检查未见肿瘤或仅有金属离子 聚集影；②部分缓解（ＰＲ）：肿瘤缩小，增强ＣＴ上２ 个垂直肿瘤最大直径乘积比治疗前减少≥５０％；③ 疾病稳定（ＳＤ）：乘积比治疗前减少＜５０％或增大＜ ２５％；④疾病进展（ＰＤ）：乘积比治疗前增大≥２５％ 或出现新病灶。其中ＣＲ＋ＰＲ定义为肿瘤缓解，计 算有效率（ＲＲ） ，并评价生存率。术后、肝功能损 伤、疼痛、骨髓移植均参照ＷＨＯ相应分级标准进行 评价。 ２ 结果 ２．１粒子植入情况２９例均在ＣＴ引导下成功实 施 Ｉ放射性粒子植入治疗，植入数目为３～６７粒， 平均２５粒。粒子分布满意。 ２．２疗效评价术后６个月复查无死亡病例，２９ 例ＲＲ ８２．８％；术后１２个月ＲＲ ７５．９％；术后１８个 月死亡２例，ｌ例死于肝外转移灶进展，１例死于肺 部继发感染，ＲＲ ６６．７％；术后２４个月死亡２例，１ 例死于肝外转移灶进展，１例死于心功能衰竭，ＲＲ ６８．Ｏ％。见表１。１年生存率为１００％，２年生存率 为８６．２％。 表１ Ｉ放射性粒子植入治疗晚期 肝癌不同时间的疗效评价（例） ２．３副反应及并发症情况 手术后患者常出现不 同程度的肝区疼痛，给予镇痛治疗后均缓解。３例 （１０．３％）在术后１周出现肝功能损害，给予保肝治 疗后肝功能在１周后恢复正常。４例（１３．８％）出现 Ｉ度骨髓抑制，对症治疗５～７ ｄ后恢复正常。３例 （１０．３％）术后出血，复查ＣＴ可见肝周少量积液，给 予辅助止血药物治疗。无气胸发生。 ３讨论 外科手术目前仍是肝癌的主要治疗手段，但对 于肝肾功能差、有远处转移的患者，已失去了手术治 疗的最佳时机。近些年新出现的介入治疗、射频消 融等治疗手段也不同程度的延长了部分患者的生存 期，但对于单个病灶直径＞５ ｃｍ或病灶数目多、合 并肝肾功能衰竭的患者，也不适用于以上治疗。寻 求新的治疗手段成为目前肝癌治疗的主要课题。 Ｉ粒子植入治疗肝癌已在临床广泛推广，其 ・８０・ 解放军医药杂志２０１４年７月第２６卷第７期Ｍｅｄ＆Ｐｈａｒｍ Ｊ Ｃｈｉｎ ＰＬＡ，Ｖｏ１．２６，Ｎｏ．７。Ｊｕ１．２０１４ 主要的优点是：①低能量：大量临床试验证实，正常 组织对传统放疗的耐受性差，传统放疗照射剂量超 过３０ Ｇｙ就可造成放射性肝损伤，文献报道中国人 正常全肝耐受剂量为２３ Ｇｙ¨ ，所以肝脏对射线的 耐受剂量限制了放疗的剂量，从而影响了疗效。 Ｒｉｃｋｅ等 认为肝癌瘤体内的平均最小剂量应为 １７～１８ Ｇｙ。 Ｉ粒子植入低剂量照射即可抑制肿瘤 细胞有丝分裂，使肿瘤细胞聚集在Ｇ２期，同时近距 离照射，乏氧细胞放射抵抗性降低，在持续低剂量照 射条件下乏氧细胞再氧合，通过破坏肿瘤细胞ＤＮＡ 双链结构而使肿瘤细胞失去增殖分化的能力，并可 诱导细胞凋亡 从而杀死肿瘤细胞。②持续性： Ｉ粒子可持续释放低能 射线，最长有效作用可持 续２８０ ｄ ，与传统放疗相比可以长时间低剂量作 用于病灶，长期维持治疗效果。③半衰期长： Ｉ粒 子的半衰期为５９．６ ｄ，大大提高了疗效，延长了作用 时间。④对正常组织无损伤：尽管目前适形放疗等 技术的发展在一定程度上减少了肿瘤周围正常组织 的损伤，但均不能保证正常组织完全不受放射损 伤， Ｉ粒子的辐射直径为１．７ ｃｍ，根据ＴＰＳ系统勾 画靶区。采用扇形布源方式，根据肿瘤靶体积１２５Ｉ 活度，计算出所需植入粒子数目，确定范围，可以避 免正常组织暴露于放射野内，使最大量的放射线强 度发射到肿瘤部位，而周围正常组织接受的剂量迅 速衰减。另外在照射过程中，由于不受体位和呼吸 运动的影响，肿瘤治疗体积的丢失大为减少，减少正 常肝组织损伤机会 。⑤副作用及并发症少：放 疗、射频消融、介入治疗、化疗等治疗均不同程度的 引发局部反应、骨髓移植、胃肠道反应、肝肾功能衰 竭等副作用及并发症，尤其射频消融、介入治疗等手 段可在短时间大量释放毒性物质，导致肝功能急剧 下降甚至肝功能衰竭，而粒子植入技术对于肝肾功 能较差的患者目前无明显禁忌。且术后基本无并发 症发生。 本研究通过对２９例肝癌进行病灶大小、生存 期、复发情况、副作用及并发症等评价，证明经 Ｉ 粒子植入治疗后，大部分患者可获得满意疗效，其中 ２例完全治愈，且生存期明显延长，复发转移时间延 长，基本无副作用及并发症，这些都进一步从临床实 践证实了粒子植入治疗肝癌，尤其是肝肾功能差且 出现转移的晚期肝癌的优势。这种治疗手段可以弥 补放疗、射频消融、介入、化疗等治疗的不足，完善肝 癌的综合治疗，提高患者的治愈率和生存期，为更多 患者带来福音。 ［参考文献］ ［１］ 王东．早期肝癌的多学科综合治疗［Ｊ／ＣＤ］．中华临床 医师杂志：电子版，２０１１，５（９）：２５０３－２５０５． ［２］ 谷铣之．肿瘤放射治疗学［Ｍ］．北京：中国协和医科大 学出版社，２００８：１－２． ［３］Ｐａｒｋ Ｊ Ｂ，Ｋｉｍ Ｙ Ｈ，Ｋｉｍ Ｊ，ｅｔ ａ１．Ｒａｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｃｙ ａｂｌａ— ｔｉｏｎ ｏｆ ｌｉｖｅｒ ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｌｏｃａｌｌｙ ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ ｄｕｃｔａｌ ａｄｅｎｏｃａｒｃｉｎｏｍａ［Ｊ］．Ｊ Ｖａｓｃ Ｉｎｔｅｒｖ Ｒａｄｉ— ｏｌ，２０１２，２３（５）：６３５—６４１． 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ｓｕｒｖｉｖａｌ ａｆｔｅｒ ｌｏｃａｌ ａｂｌａｔｉｏｎ ｏｆ ｌｉｖｅｒ ｍｅｔａｓ— ｔａｓｅｓ ｆｒｏｍ ｃｏｌｏｒｅｃｔａｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｂｙ ｃｏｍｐｕｔｅｄ ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ・ ｇｕｉｄｅｄ ｈｉｇｈ—ｇｕｉｄｅｄ ｈｉｇｈ－ｄｏｓｅ—ｒａｔｅ ｂｒａｃｈｙｔｈｅｒａｐｙ［Ｊ］．Ｉｎｔ Ｊ Ｒａｄｉａｔ Ｏｎｃｏｌ Ｂｉｏｌ Ｐｈｙｓ，２０１０，７８（２）：４７９－４８５． ［１２］张辉，莫日根．ＴＡＣＥ联合ｃＴ导向下 Ｉ放射性粒子植 入治疗肝癌［Ｊ］．介入放射学杂志，２００９，１８（９）：７０２— ７０４． ［１３］姜勇，黄子林，吴沛宏，等．ｃＴ导向下 Ｉ粒子植入治疗 晚期肿瘤转移淋巴结的近期疗效［Ｊ］．癌症，２００８，２７ （１０）：１０８２—１０８７． ［１４］张福君，吴沛宏，卢鸣剑，等． Ｉ粒子组织间置人治疗 骨转移瘤［Ｊ］．中华放射学杂志，２００７，４１（１）：７６—７８． （收稿时间：２０１４－０３—１６修回时间：２０１４－０４—１７）