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医疗付款方式： 第__次住院 病案号：

姓名： 性别：（ ） 1.男2.女 民族： 年龄： 婚姻：（ ） 1.未2.已3.离4.丧 职业： 出生地： 国籍： 身份证号： 工作单位及地址： 电话： 邮政编码： 户口地址/现住址： 邮政编码： 联系人： 关系： 地址： 电话： 入院日期： 入院科别：血液净化科 病室： 转科科别： 出院日期： 出院科别：血液净化科 病室： 实际住院:___ 天 出院方式__(1.常规2.自动3.转院) 治疗类别__（1.中2.西3.中西）自制中药制剂__(0.未知1.有2.无) 门（急）诊诊断：中医 _________西医 _________ 门诊医师________ 入院诊断：中医______西医_______ 入院时情况：（ ） 1.危2.急3.一般 入院后确诊日期： 出院诊断 中 医 诊 断 西 医 诊 断 主病 主证 其它 主要诊断： 其他诊断： 医院感染名称： 并发症名称： 病理诊断： 损伤、中毒的外部因素： 药物过敏： HbsAg：（） HCV-Ab：（） HIV-Ab：（） （0未查 1阴性 2阳性） 诊断符合情况 中医：门诊与出院： （ ） 入院与出院： （ ） 西医：门诊与出院： （ ） 入院与出院： （ ） 术前与术后：（ ） 临床与病理： （ ） 放射与病理： （ ） 0.未做 1.符合 2.不符合 3.不肯定 抢救____次 成功____次 抢救方法___ (1.中 2.西 3 .中西) 住院期间是否出现危重__ 急诊__ 疑难情况__ (1.是 2.否) 科主任 主（副主）任医师 主治医师 住院医师 进修医师 研究生实习医师 实习医师 编码员 病案质量：( ) 1.甲2.乙3.丙 质控医师 质控护士 日期： 1治愈 √ √ 出 院 情 况 2好转 3未愈 4死亡 5其它 代码 手术、操作编 码 手术、操作日 期 手术、操作医师 手术、操作名称 术者 Ⅰ助 Ⅱ助 麻醉 方式 切口愈合等级 麻醉 医师 —— —— —— —— —— —— 住院费用总计：（元）：_____床位费_____护理费_____西药费_____中成药费____中草药费____ 放射费____化验费_____输氧费_____输血费_____诊疗费____治疗费_____手术费____接生费______检查费______麻醉费______婴儿费______陪床费______其他____、___、___、___、___ 死亡根本原因____________尸检____(1.是2.否) 死亡时间_____年___月____日____时____分 随诊 （1.是2.否）随诊期限_____周____月____年 示教病例______科研病例___(1.是2.否) 手术 、治疗 、检查 、诊断 为本院第一例（1.是2.否） 血型 （0.未知1.A 2B. 3.AB 4.0 5.其他） RH (1.阴2.阳) 输血反应 输液反应 （1.是2.无3.未输） 输血品种1.红细胞_____单位 2.血小板_____袋 3.血浆_____ml 4.全血____ml 5.___ml 说明：医疗付款方式 1、社会基本医疗保险（补充保险、特大病保险），2、商业保险， 3、自费医疗，4、公费医疗，5、大病统筹，6、其他