江西省新生儿病室建设与管理评价标准 一、组织管理（24分） 项目 基本要求 1.1 医院设有独立的新生儿病室。 标准分 3 考评方法 查看医疗机构执业许可证及相关文件，现场检查 扣分标准 无独立设置的新生儿病室不参加评分 无相对独立的区域扣1分； 1.科室设置 （10分） 1.2新生儿病室应当设置在相对独立的区域，有满足临床需求的新生儿重症监护单元。 1.3新生儿病室应配备专职的科主任，由具有3年以上新生儿专业工作经验并具备儿科副高以上专业技术职务任职资格的医师担任。护士长应当由具备主管护师以上专业技术职务任职资格且有2年以上新生儿护理工作经验的护士担任。 2 现场检查 无新生儿重症监护单元扣1分 无专职科主任不得分，不符合任5 查相关文件 职要求扣2.5分 2.人员配备 （8分） 2.1科室应当根据床位设置配备足够数量的医师和护士，人员梯队结构合理。 4 查相关记录，现场抽查 梯队不合理扣2分 医师、护士配置不符合要求分别2.2 新生儿病室医师人数与床位数之比应当0.3:1以上。护士人数与床位数之比应当为0.6:1以上。 4 查相关记录，现场抽查 扣2分 未实行科主任负责制扣1分；制3.科室管理 （6分） 3.1 行政管理组织落实，实行科主任负责制；管理有序，岗位职责明确，医疗质量管理、医疗服务管理、病区管理、病员管理、安全管理、探视管理等制度以及风险防范预案健全，落实到位。 度、预案不健全，缺1项扣0.44 查看文件、记录，现场查看 分；病区（室、医护办公房、治疗房等）环境脏、乱、差，管理混乱扣1分 未实行目标管理责任制不得分，3.2 实行目标管理责任制，有年度工作计划和总结，有指标、有考核、有奖惩。 1 1 查看文件、记录 总结、计划、指标、考核、奖惩缺一项扣0.4分 3.3 至少每月有一次专科业务学习并有记录。 查看文件、记录 缺一次记录扣0.4分 二、设施与设备（16分） 1.1新生儿病室分医疗区和辅助区，医疗区包括普通室、隔离房、治疗房等，有条件的可设置早产儿室；辅助区包括清洗消毒间、接待房、配奶间、新生儿洗澡间（区）、污物处理区、医务人员生活辅助用房等区域，明确区分清洁区、半清洁区、污染区，各区相对独立，有条件的可以设置哺乳房。合理设置包括人员流3 现场查看 一项不达标扣0.3分 1.建筑布局 （6分） 动和物流在内的医疗流向，设置不同的进出通道。 1.2新生儿病室的建筑布局应当符合医院感染预防与控制的有关规定，做到洁污区域分开，功能流程合理。 1.3新生儿病室床位数应当满足患儿医疗救治的需要，无陪护室每床净使用面积不少于3平方米，床间距不小于1米。有陪护室应当一患一房，净使用面积不低于12平方米。 2.1新生儿病室应当配备负压吸引装置、新生儿监护仪、吸氧装置、氧浓度监护仪、1 现场查看 一项不达标扣0.5分 2 现场查看 不达标扣0.5分 每减少1平方米扣0.1分 2.设备配置 （7分） 暖箱、辐射式抢救台、蓝光治疗仪、输液泵、静脉推注泵、微量血糖仪、新生儿专用复苏囊与面罩、喉镜和气管导管等基本设备。新生儿重症监护单元应当配备空气-氧气混合仪吸氧设备或鼻塞式CPAP辅助通气、多功能呼吸机、床边血气分析、床边X光摄片以及各种穿刺包等急救仪器设备。 4 每少一项设施或性能不完好扣现场查看 0.2分 2.2新生儿病室应当配备必要的清洁和消毒设施，每个房间内至少配备一套便捷有效的洗手设施。每个床位至少配备1套速干手消毒剂，洗手设施应当为非手触式。 2.3新生儿病室设施、设备应当有专人负责管理，定期检查、保养，保持性能良好。建立仪器设备使用、保养操作规程，有实施记录。 2.4有冷暖设施、空气净化或其它空气消毒设备。室温度保持22～26℃。 3.1 仪器和设备保持随时启用状态，定期进行质量控制，由专人负责维护和消毒， 1 现场查看 1 现场查看 现场查看 查看记录，现场查看 缺一项扣0.5分 缺一项扣0.5分 不处于启用状态扣0.5分 无专人负责扣0.5分 一项不达标扣0.5分 1 1 1 3.设备管理 （3分） 抢救物品有固定的存放地点。 3.2高风险生命支持仪器设备均有操作指南和使用管理规范；医务人员能熟练掌握各项仪器操作。 3.3 建立仪器设备使用应急预案，如：电源、气源故障应急预案、仪器设备故障应急预案；备用抢救设备齐全，定期检查保证功能完好状态；建立健全医疗器械临床使用不良事件报告制度。 查看记录，现场抽查 1 查看记录，现场查看 缺一项扣0.4分 三、医疗技术水平（20分） 1.1新生儿病室医师需通过新生儿窒息复苏技能培训并考核合格。 3 3 查证书或培训记录 查阅资料 一人不合格扣1分 一人不合格扣1分 1.医师 （10分） 1.2新生儿病室医师应当有1年以上儿科工作经验，并经过新生儿专业培训6个月以上。 1.3熟练掌握新生儿窒息复苏等基本技能和新生儿医院感染控制技术，具备独立处置新生儿常见疾病的基本能力。 4 3 随机抽取2名医师考试 查证书或培训记录 一人一项不合格扣1分 一人不合格扣1分 2.护士 2.1 通过新生儿窒息复苏技能培训并考核合格。 （10分） 2.2 取得护士执照，经过新生儿专业培训并考核合格，掌握新生儿常见疾病的护理技 能能， 新生儿急救操作技术和新生儿医院感染控制技术。新生儿病室护士要相对固定。 2..3 掌握的专业技术：暖箱、辐射抢救台、微量输液泵、生命体征监护仪的使用。 4 检查记录，现场抽查 一人一项不合格扣0.5分 3 随机抽考2人 一人一项不合格扣0.5分 四、医疗质量安全（22分） 抽查20份病历,查看检查项 1.1 坚持合理诊疗，认真落实合理检查、合理用药、合理收费、合理输血有关要求。 3 目、药物使用、收费、临床输血是否合理。 一项不合理扣1分 1.2 专业技术水平符合要求，对病人治疗处置得当，准确识别NICU患儿并及时转入NICU治疗。 3 抽查20份病历(查看一个月内病历) 一项收治不合理扣1分，一项处置不当扣0.3分 现场查看腕带配带情况，未配带1.质量安全管理 （16分） 1.3有患儿身份识别查对制度，并严格执行落实到位。新生儿均须配带标识腕带，腕带上应注明患儿姓名、性别、日龄、床号、住院号。与家长查对时实施开放性患儿身份查对。 每一人扣1分，内容填写不全每2 现场查看 项扣0.2分。现场抽查1名护士患儿身份识别制度执行情况，不知晓扣2分，不全扣1分。 1.4认真落实核心制度和岗位职责，规范全程管理，首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等核心制度执行到位。 1.5病历记录符合《病历书写规范》要求；甲级病案率大于90%。 2 查看病历、记录等 有一项执行不到位扣0.5分 2 查看病历记录等 甲级病案率小于90%，每降1%，扣0.5分；有丙级病历不得分。 1.6规范侵入性操作管理，完成侵入性操作后及时完整书写，有操作者亲笔签名。 1.7认真执行护理操作规范；熟悉并准确评估病情，护理措施得当。 2 2 查看资料，抽查病历 现场检查，抽查2个病人 缺一项扣1分 一个病人病情不清楚扣1分， 缺一项扣0.5分 质控组织不健全扣2分，无定期2.质量改进 (6分) 2.1科主任全面负责科室医疗质量管理工作，科室有质量管理小组，定期活动。 3 查看文件资料、记录 活动扣0.6分；未按要求参加质控工作扣2分 2.2建有医疗不良事件报告制度；管理监督机制完善，有检查、改进系统的案例，无二级且负主要责任以上医疗事故。 无制度不得分，无检查改进系统3 查阅资料和记录 案例扣2分；2年内有1例重大医疗事故不得分 五、医院感染管理（18分） 1.1有由科主任和护士长负责的科室医院感染监管小组，小组成员能够履行职责，1.组织管理 （3分） 2.医务人员管理 ( 4分） 定期进行医院感染管理质量分析，有记录，能体现持续质量改进。 1.2建立新生儿室医院感染防控制度和流程，包括各种院感爆发时的应急预案，能体现科室特点，并执行。 2.1进入工作区要进行手卫生，并要换（室内）工作服、工作鞋。 2.2患有传播风险的感染性疾病时，应有针对性地采取措施，避免传播；严重时，应暂时离岗，待传染期结束且病情好转后再返岗。 1.5 检查制度落实情况 未建立院感监控小组扣0.5分，记录不全扣,0.5分 每缺一项扣0.5分 一项不符合扣0.5分 一项不符合扣0.5分 1.5 1 1 查阅资料和记录 现场检查 现场检查 2.3 在诊疗过程中应当实施标准预防，并严格执行手卫生规范和无菌操作技术。 2.4 诊疗和护理操作应当以先早产儿后足月儿、先非感染性患儿后感染性患儿的原则进行。 3.1 对患有传播可能的感染性疾病（如多重耐药菌感染）时，应在标准预防的基础 1 现场检查 一项不符合扣0.5分 1 现场检查 一项不符合扣0.5分 3．患儿管理 （3分） 上，根据病原体传播方式采取相应的额外预防措施，并有相应标识。 3.2 发现特殊或不明原因感染患儿，要按照传染病管理有关规定实施单间隔离、专人护理，并采取相应消毒措施。 3.3 患儿所用物品优先选择一次性物品，非一次性物品必须专人专用专消毒，不得交叉使用。 4.1 手频繁接触的物表如：各种仪器表面、门把手、洗手池等，每日清洁消毒，遇 1 现场检查 一项不符合扣0.5分 1 现场检查 一项不符合扣0.5分 1 现场检查 一项不符合扣0.5分 4.环境管理 （3分） 污染时，随时清洁和消毒处理。 4.2 室内通风应充分利用自然通风，有条件者可使用空气净化设施、设备。 4.3 地面每日清水湿式拖扫，遇污染时随时清洁和消毒处理。窗台、墙面定期湿式擦拭，有明显污染时使用清洁剂或消毒剂擦拭。 1 5.1 呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶、吸痰瓶应当每日更换，并清洗消毒，呼吸机管路由CSSD集中回收、清洗、消毒。 5.2 蓝光箱和暖箱应当每日清洁并更换湿化液，一人用后一消毒。同一患儿长期连 1 续使用暖箱和蓝光箱时，应当每日清洁，每周更换暖箱，用后终末消毒。 5.3 接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒。如雾化吸入器、面罩、氧气管、体温表、吸痰管、浴巾、浴垫等。 1 现场检查 一项不符合扣0.5分 现场检查 一项不符合扣0.5分 1 现场检查 一项不符合扣0.5分 现场检查 一项不符合扣0.5分 1 现场检查 一项不符合扣0.5分 1 现场检查 一项不符合扣0.5分 5．器械、器具及物品管理 （5分） 5.4 患儿使用后的奶嘴用清水清洗干净，高温或微波消毒；奶瓶由配奶房统一回收清洗、高温或高压消毒；盛放奶瓶的容器每日必须清洁消毒；保存奶制品的冰箱要定期清洁与消毒。 5.5 新生儿使用的被服、衣物等应当保持清洁，潮湿、污染后及时更换。患儿出院 1 后床单元要进行终末消毒。 现场检查 一项不符合扣0.5分 1 现场检查 一项不符合扣0.5分 注:本标准适用于三级综合医院、儿童医院、妇幼保健院。