第一章 医院护理工作制度
第一节护理管理工作制度
一、护士管理工作制度
1) 护士执业，应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定。应当建立护士岗位责任制并进行监督检查。护士因不履行职责或者违反职业道德受到投诉的，医院应当进行调查。经查证属实的，应当对护士做出处理，并将调查处理情况告知投诉人。
2 )护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。
3) 护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者负责医疗服务管理的人员报告。 4) 护士应当尊重、关心、爱护患者，保护患者的隐私。
5) 护士有义务参与公共卫生和疾病预防控制工作。发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的突发事件，护士应当服从医院安排，参加医疗救护。
6) 护士人格尊严、人身安全不受侵犯。护士依法履行职责，受法律保护。全社会应当尊重护士。
二、临床护士工作制度
1) 建立临床护士分层级管理制度(见第一章)。在层级管理体制中，护理人员结构形成梯队，专业分布合理，不同职级的护士组成责任制护理小组共同护理病人．通过优化组合、优势互补，充分发挥高职级护士在应急急救、危重病护理、查房会诊、病人安全、质控、健康教育、临床带教方面的经验。满足不同病人、不同疾病及病情的需要，满足等级护理、基础护理和专科护理需要，确保临床护理质量。
具体要求是：①设立高级责任护士、(初级)责任护士、助理护士等岗位，结构形成梯队专业分布合理。各岗位职级的职责任务权限符合整体护理责任制需要，而不是功能性的任务分工来界定，能满足基础护理、专科护理，以及等级护理和因病因人因需施护的需要。各层级岗位职责、权限清晰。②各岗位和职级护士任职资格按照其年资经验能力择优上岗。③不同层级护士的待遇(岗位津贴)能考虑岗位的能力风险责任工作量。④各班次均有护理组长。有条件的专科设有专科护士。同一班内各护士的岗位职级、年资、职称和能力互为补充。在固定的周期内，以人员相对固定的责任制小组来实施层级护理和管理，⑤高级责任护士能分管病情更重、护理需求更复杂的病人。⑥高级责任护士主要承担评估／护嘱／专科护理／健康教育等。⑦通过护理工作核心制度确保临床护士分层级形成良性运行的长效机制。⑧层级管理与查房，会诊，交接班分级护理/查对等制度衔接。
2) 建立整体护理责任制。根据整体护理责任制的要求，落实护士管床责任制、小组责任制和护士床边工作制。 具体要求是：①原则上每一个注册护士都是责任护士；②责任护士应该有独立完成工作的能力；③责任护士要分管病人，每个责任护士都有“我的病人”，责任护士既要对自己的执业行为负责，也要对分管的病人在住院期间与护理工作有关的全部事务负责；原则上每个责任护士每班(日班)管理病人数不超过15人。④实行小组责任制。以班次划分的小组责任制：同一A或P或N班可以设一个或几个责任组，每组分管若干病人。以病人(危重或特殊
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手术)划分的小组责任制：APN各班的3～4个责任护士形成一个专责小组，负责该病人的全部护理，实行个案制护理，责任组长可以由组长或专科护士担任，保证重病人、特殊护理病人的护理计划落实；⑤每责任组护士人力的配置要考虑到最优化组合效应，能力互补，经验互补，关系融洽，配合默契；⑥每班都有各组护士．责任护士除负责自己分管的病人外，还负责本责任组其他不在班护士的病人；⑦保证“医嘱外”的病人需求能得到回应。⑧适时、真实、准确、动态的护理记录。⑨全面、完整、连续的交班。
3) 建立临床护士床边工作制度。逐步实现护士在常态情况下在病房及病人身边工作的临床护士工作模式。配套解决护士流动护理工作站(车)的配置。建立临床护士床边记录工作制度。根据《护理文书书写规范》的要求．调整护理记录的内容、方式、场所和时间，保证护理记录的即时和动态，保证护士能够及时观察、发现患者病情变化，并有效处理和记录。有条件的医院根据卫生部电子病历的有关规定，建立护士床边电脑工作站，在床边输入记录。 4) 建立高级护理实践工作模式。高级护理实践是指护士长、专科护士、组长等都可以对一定服务人群或及在一定的专科护理领域从事高级护理实践。高级护理实践的形式可以是直接管床管病人，也可以通过查房、会诊、专科护理门诊等方式进行。
5) 遵循质控前移的临床三级质控制度。临床三级质控组织是由责任护士、组长和护士长组成的质控网络，要通过三级查房实现三级质控，确保护理工作过程及动态的质控。通过质控前移，及时发现或前瞻性预测护理风险，保证护理工作安全和质量。
6) 建立临床护士岗位培训制度。结合病例学习，培养护士临床思维和解决问题能力。要在病人管理和临床护理实践中组织专业学习．持续不断培养护士的临床思维，使护士在个案护理中巩固知识、创新技术、获取经验，能够根据护理个案．正确评估患者问题和护理需要，实施有针对性的护理措施，获得有成效的护理结局。
7) 全面履行对住院患者的基础护理责任。要履行护士义务和护理职责。医院要负责安排好患者的基础护理服务。优先保障对危重患者、大手术后和生话不能自理的患者提供照顾。 8) 尽力改善临床护士工作条件。根据优质、高效要求，适时添置必需的护理用具和设备，减轻护士劳动强度。
三、护理部工作制度
1) 根据《广东省护理事业发展规划》、《护理工作管理规范》及所在医院整体发展规划年度工作计划及结合临床医疗护理发展实际水平和本底数据，制订医院护理工作中长期规划及年度工作计划。内容包括护士配置及增补、专业发展、人才培养、护理质量建没／监察监测评价与持续改进等，报请主管院长批准后、具体组织实施。
2) 加强护士人力资源管理，建立足量、均衡、能级对应、权益保障、减负增护的临床护士人力资源管理策略，并根据以人为本、结构合理、动态调整的原则，按照护理岗位的任务、所需业务技术水平、实际护理工作量等要素科学配置护士，加强对护士人力资源的科学管理。
3) 依据相关法律法规，建立完善医院护理工作制度、护理质量评价标准、护理技术规范、护理常规及各级护理人员工作职责，定期评价运行效果，不断完善规章制度，提高科学管理水平，促进护理质量持续改进。
4) 建立行政查房工作制度。护理管理者要直接服务于病区和临床，缩短管理半径，提高管理效率。定期深入临床，加强对护土长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用，组织护士长查房。对护士长护理管理质量进行督导和定期评价。要用机制和政策引导高年资、高职称、高学历护士进入临床一线岗位。
5) 建立前瞻性护理质量管理制度。建立前瞻性和病人安全为本的护理质量管理制度。要把问责制和非惩罚制度相结合，建立病人安全文化，有效降低不良事件的发生。要用失效
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模式分析FMEA和根本原因分析RCA等方法，计算医院和科室“临床护理质量指标”的本底数据，及时发现不良事件的可能性、频率、严重程度，建立高危监测目标和危急值，及时采取前瞻性的防范措施，保证安全和质量。要确保护理质量管理重心前移，在临床科室建立三级质控组织。要建立“质控”就是控制医疗护理工作中高危因素、高风险因素的概念，把“质控”措施融入护理措施中。
6）建立持续的临床护士培训教育制度。要建立从态度到知识、技能的临床教育体系，高度重视护士的职业素质和对护理专业的认同。要把护士的临床教育训练与分层级管理、岗位职责、核心工作制度的落实结合起来，形成长效的临床教育机制。负责实施和落实全院护理人员的业务技术培训计划。督促落实教育委员会的职责，实施三基三严、专业护士核心能力训练和专科护理训练计划，不断提高护士专业技术水平。
7) 建立非惩罚性不良事件报告制度。把问责制和非惩罚制度有机结合．建立病人安全文化。组织护理质量管理委员会有效开展信息交流，及时通报质量信息．指导护士避免不良事件发生，将患者的意外伤害降低到最小程度。 8) 根据省卫生厅《临床护理质量评价指标》，每月统计护士出勤率、不良事件等护理工作动态报表。每月向主管院长及上级行政管理部门报告：
9) 加强护理工作的技术管理，开展护理工作的科研活动， 10) 关心护士工作及生活，严格执行《劳动合同法》、《妇女权益保障法》，根据护理工作的特点和护士的需要，积极创造良好的工作氛围和环境，充分凋动广大护士的积极因素。
11) 配合医院整体行动协调、指导全院护理应急调配。
12) 重视医院护理文化建设。坚持护理工作“贴近病人、贴近临床、贴近社会”。注重护士社会形象，规范服务语言、服务态度、服务礼仪，以各种形式向社会宣传护士和护理工作的科学化、规范化、专业化和精细化水平。
四、护理工作会议制度
1.护理部例会制度
由护理部主任主持，参加人员为护理部的全体人员。主要内容：汇报及总结上周工作任务完成情况，布置本周工作任务；传达医院会议或工作的要求。护理部主任提出工作的重点和任务要求。 2.科护士长例会制度
由护理部主任主持，参加人员为护理部干事、科护士长及中层护理管理者。主要内容：研究讨论护理工作计划和有关护理工作的决策；干事、科护士长汇报护理工作开展情况，主要存在问题以及解决问题的措施和建议；对存在较为严重的护理质量事件进行通报和讨论处理结果。护理部主任布置近期工作安排并提出具体要求。 3.护士长例会制度
全院护士长例会：由护理部主任主持，参加人员为各病区护士长和部分护理骨干。主要内容：传达上级指示，总结护理工作，布置工作计划；分析讲评护理质量，护理缺陷分析和疑难护理问题讨论；介绍护理管理经验，交流护理管理信息。
分科护士长例会：由科护士长主持，本科护士长参加。
主要内容：科护士长总结和布置本科月工作；传达上级会议精神；分析本科的护理缺陷及急需解决的问题；汇报专科护理工作情况。 4.护士大会
科护士大会：由科护长主持，全科护士参加。总结每月工作．表扬好人好事；存 在问题分析；布置下月工作重点：
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全院护士大会：“5·12”护士节和春节前举行，由护理部主任主持，院领导和机关四部相关领导出席，全院护士参加。主要内容：总结年度工作，明年工作计划及目标。表彰先进集体和个人，演讲比赛、护理知识、护理技能操作竞赛和文艺演出等。 5.病区护理例会
由病区护士长主持，全体护士参加。主要内容：传达护理部或科部的工作计划和要求；总结护理工作，分析讲评护理质量；护理安全教育，护理缺陷分析和疑难护理问题讨论等。
五、护理行政查房制度
1)护理行政查房在护理行政管理人员之间开展，可由护理部主任、科护士长组织。 2)行政查房目的。提高护士长的行政管理能力，改善护理工作管理质量。 3)行政查房内容。
对照卫生、护理政策的目标、任务和要求，组织落实。
根据省卫生厅“关于印发广东省创建优质护理服务示范工程活动实施方案”20条要求，重点考察护士长、组长、专科护士职责、护士人力配置，持续跟进临床护士分层级管理、连续性排班和整体护理责任制的实施，临床支持中心、药学、信息等部门的保障体系，临床护士工作模式，护理质量评价指标的落实情况等。
考察护理文书记录质量。专科护理项目开展情况。
病区环境的管理。运用五常法督促护士站、治疗室、急救柜(车)、药柜(麻醉药柜)、无菌物品储存柜等的规范管理。 核心工作制度的落实情况。
护士的岗位培训和专业能力培养。
前瞻性护理质量管理。质量建设，文化建设、组织建设、制度建设、标准建设、能力建设和环境建设。质量监测检查，是否建立本科室护理质量指标的高危监测指标及本底数据，对高危护理流程中发生失效模式的可能性、严重程度等的分析，采取预防性措施；保持临床护理质量的持续改进。 4)行政查房的方法和步骤。
由护理部主任组织的行政查房：科护士长、护士长、组长、护理部干事参加，每周一次以上，有专题内容，重点检查上述重点护理工作。护理部主任定期到各临床科室或门、急诊、手术室、消毒供应中心等进行检查。
由科护士长组织的护理查房：各病区护士长参加，每周至少一次，有重点的交叉检查本科各病区护理管理工作质量，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。
行政查房后，要有查房记录，并指定专人跟进工作落实情况。护理行政查房在护理行政管理人员之间开展。可由护理部主任、科护士长组织。
六、护理总值班制度
1)为加强护理工作管理，提高全院护理工作协调和应急处理能力，护理部应实施护理总值班制度，护理总值班员由护士长以上护理管理人员担任。
2)护理总值班员实行24小时在岗制，不分节假日，由护理部统一安排。
3)护理总值班员应按规定着装，配戴胸卡。遇有特殊情况需调班时应报护理部备案。 4)护理总值班员职责：
a检查全院当日一级护理、病危、病重、当日手术、抢救病人的数量及病情观察、治疗处置、护理措施的落实情况，给予必要的协调与技术指导。
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b．检查晚夜班安全。检查晚夜班护士人力。检查危重、手术、特殊检查/用药/治
疗/输液病人巡视制度及床边双人核对制度的落实情况。夜班交接班的形式与内容、重危病人床边交接班情况及夜班护理措施落实情况。
c．检查晨晚间护理落实情况。
d．检在病区探视陪伴制度落实情况，加强陪护管理，保持病室安静。
e．督导病区安全管理，麻醉药、抢救器械的使用，如遇有大型抢救，要亲临现场协助院领导组织、指导，并参加抢救。
f.掌握护理质量标准与病区管理要求，查房认真、细致。客观真实反映晚夜间各病区工作状况，对违反操作规程和劳动纪律者，应当面指出予以纠正。
g.遇有危重病人抢救及术后病人护理中的困难，应及时给予业务上的指导，必要时组织协调护理力量。
h．发现突发公共卫生事件及某些特殊情况应及时上报医院总值班，根据突发公共卫生事件应急预案进行相应组织、协调、处理，启动紧急状态下护理人力资源调配方案，并在护理总值班登记本上作详细记录。
i．认真填写《护理总值班登记本》，并做简明扼要的查房小结，内容包括：对护理工作出色、病区管理好的护士和病区给予表扬，记录突出的好人好事和严重违纪的人和事；协调指导病区解决了哪些问题；存在的主要问题及需要护理部协调解决的事项与建议。
七、请示报告制度
凡有下列情况，必须及时向护理部、有关部门或院领导请示报告： 1) 收治甲类传染病或卫生行政主管部门指定上报的传染病、发生群伤如重大交通事故、中毒、严重工伤等、需要紧急调动护理人员抢救病人时；
2) 收治有自杀迹象及涉及法律、政治问题的病人；
3) 发生医疗纠纷、护理意外事件、严重的护理差错、输液输血反应、院内发生压疮、暴发院内感染以及其它潜在的严重影响病人安全的问题。
4) 贵重器材或毒、麻、l精药品损坏、丢失，以及发现成批药品、医疗用品质量问题等； 5) 请购较贵重的护理仪器、用具及侵入性的护理用品；首次开展护理新技术和创新护理用具首次在临床应用；增补、修改护理规章制度、技术操作常规。
6) 护士因公出差，院外进修、学习等，科室接受非常规来院进修、参观的护理人员等； 7) 护士发生职业暴露或其他护理工作方面的重大问题。
第二节 护理业务技术管理制度
一、护理新技术新业务准入制度
) 医院护理新业务的开展、新技术的应用之前，应报医院伦理委员会批准，并经专科护理管理委员会和院内外专家鉴定准入。
2) 在开展护理新技术、新业务时，专科应制订完善的操作规程及护理常规，操作规程及常规应依据有效的操作规程及常规为基础。
3) 将护理新技术，新业务的操作规程及护理常规以书面形式报护理部、医务部及相关领导审批，同时制订相关培训内容、方式及效果，有完整的培训记录。
4) 做好新业务、新技术应用效果评价，效果评价中应有科学数据作为支持依据。
5) 成对护士作相关的培训，培训后由科室考核小组进行考核，并有培训、考核的记录。
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6) 建立新业务、新技术资料情报档案。
7) 护理部应建立新上岗人员、特殊护理技术岗位人员、外来短期工作护理人员的技术准入管理与人员执业许可的准入管理规定。
二、护理设备(用具)申报制度
I) 申请购置程序：首先由科室提出申请，经护理部审核后，再书面报告医疗设备部统一购置。
2) 凡新购进的护理用品需由护理部组织临床试用验证后，再书面报告医疗器械科，方批准申请购置。
3) 对长期使用的护理用品需定期进行招标。
4) 护理用品三证的把关工作由医疗器械主管部门负责，临床使用质量的控制由护理部伤责．
三、专科护理门诊申请与管理制度
I) 专科护理门诊的概念。专科护理门诊是在一定专科护理领域，面向社区人群及出院后患者的一种正式的及有组织的健康护理模式。专科护理门诊的护士是具有高级实践护理资格的专科护士或高级职称以上、在一定专科护理领域有专长的临床护理专家。服务对象包括病人及有健康护理需要的家人。
护士通过独立工作或得到多个专门小组支持及与其他医护人员合作，满足患者的健康服务需求，或转介患者看其他专业医护人员。
护士在专科护理门诊最重要的关键措施是护理治疗学，包括评估、治疗与护理程序、健康教育、指导与咨询，及个案管理。咨询是通过护士、医生或其他专业医护人员的转介而发起的。每次咨淘的持续时间，及复诊时间由护士根据受照顾者的需要而决定：
专科护理门诊不同于医生门诊的是，医生的门诊通过处方与诊断，主要解决有关病理的问题；而护士门诊较少药物依赖性，对受照顾者及家人的需要提出一个整体性的处理方法，维持健康(包括采取正确的生活方式、遵从药物，饮食等，比如糖尿病和肾病)，治疗学(主要是处理伤口和失禁)，症状控制，并发症预防等。护士将花更多的时间处理患者不遵医行为。
护士解决病人问题的方法应包括医学、心理及社会三方面。 2) 专科护理门诊的申请与管理制度
a．有需要及条件成熟的专科，可以向护理部申请开设专科护理门诊。 b.医院护理部应建立专科护理门诊的设置条件、申请及审批制度。
c.经过审批，护士可以开设专科护理门诊，与同一专科的医疗门诊协同工作。
d.要规范专科护理门诊的管理。建立门诊工作制度，包括门诊时间、服务项目、收费标准、转介时机等。建立门诊患者的档案。
e．专科护理门诊行政上隶属护理部管理，业务上隶属专科管理。
f，建立专科护理门诊的考核评价制度，评价指标包括患者再入院率、并发症发生率、复诊率、患者满意度等。
四、护理技术档案管理制度
1.护理业务技术资料档案内容
I) 护理技术资料：包括本院制订的各种疾病护理常规，各项技术操作规程，每年制订的科研计划，发表的护理学术沦文，国内外护理科技动态，编目存档。全国、省、市有关护
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理学术论文资料，各种学习班及业务学习情况，专题讲座等。
2) 护理业务工作档案：包括年度护理中作计划、工作总结。以及上级有关护理文件，申报上级有关呈批件存底；年度、季度护理工作检查评比总结；院内外有关护理中作制度；各种会议纪要、记录；护理人员的执业注册、进修、培训、出勤情况，以及奖、惩、缺陷事故等资料，均应登记存档。
3)各级护理人员业务技术档案：主要包括个人学历、经历、业务培训、业务技术考核情况，科研成果、学术论文、奖、惩及晋升材料等。
2.护理业务技术档案管理
1) 护理部指定专人负责材料收集、登记和保管工作。应保证材料的完整、清晰。 2) 建立保管制度、平时分卷、分档存放。年终进行分类、分删装订，长期保管。 3) 建议每位科护长配备电脑一台，建立档案与护理部联网．
五、护理科研管理制度
1) 护理部应建立护理科研管理组织体系及相关制度，并妥善保存护理科研管理工作原始档案资料。
2) 设立护士教育与科研委员会，负责制订护理科研计划，审查护理科研题目，及设计、鉴定护理科研成果，并推广使用。组织护理学术交流，介绍国内外先进的护理科研信息。
3) 护理科研计划与科研项目申请书须呈报护理部审批，并登记。
4) 凡受到奖励的护理科研成果须填写护理科技成果登记表上报护理部，并记入个人技术档案内。
5)凡属科研资料，包括论文、录像、录音、幻灯、照片等，均应分类妥善保管。护理人员参加会议、获奖、成果等证书及科研成果资料要复印1份上交护理部保管。
6) 每项重大的科研成果均应有上级有关部门的鉴定和批准后方可推广。
7) 护理人员发表科技论文须经科室、护理部两级审批，在领取由护理部或科教科发出的论文介绍信后，方可投稿。
8）学术论文评定程序：由各专科区护长审阅后提交科护长审阅，之后上交护士教育与科研委员会复审，盖护理部公章，才可投稿。
9) 护理部每年根据医院相关规定，结合护理人员的论文发表数量，论文属性以及论文的影响因子等综合评价指标，对护理人员论文发表情况进行奖励。
10) 定期召开护士教育与科研委员会会议进行小结，总结成功经验，建立相关制度、规范相关标准。
11）科研经费的申请：由项目申请人提交项目标书(申请书)，交护士教育与科研委员会评审，再交护理部主任批准，最后提交医院科研处，并做好科研经费使用计划。
12) 护理论文完成要求：护师以上人员每年完成学术论文一篇以上，各科室每年要有一定数量的护理论文在专业期刊上发表。
第三节 护理工作核心制度
一、医嘱护嘱执行制度
1.医嘱执行制度
1) 医嘱必须由在本医疗机构拥有两证(医师资格证和执业证)和处方权的医师开具方可执行。医生将医嘱直接书写在医嘱本或电腑上。为避免错误，护士不得代录入医嘱。
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2) 医师开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更改。如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方可执行。
3) 病区护士站的文员负责打印医嘱执行单，并交由管床的责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。
4) 在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故发生。执行医嘱时严格执行床边双人查对制度。
5)一般情况下，护士不得执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。
6)病区每天所有患者的医嘱必须在当值组长的参与下统一总核对一次。方法是：病区护士站的文员(由助理护士担任)打印出全病区所有患者当日的医嘱执行单后，交给当班组长和另一位责任护士一起，将打印出的医嘱执行单和医嘱进行一次总核对。对于无法统一核对的长期医嘱或临时医嘱，必须经第二人核对后方可执行。
7)病区医嘱执行单实施一人一日一单制。医嘱执行单在科室专项保存。 2.护嘱执行制度
1)护嘱是高级责任护士、组长或专科护士为帮助责任护士达到预期护理目标，根据患者病情、护理需要而下达的护理措施。护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要，随时下达和调整。护嘱下达前，护士要评估患者的病情和需要。护嘱是促进、维持和恢复患者身心健康所需要采取的护理行为。
2)护瞩必须由高级责任护士以上人员下达或制订。高级责任护士将护嘱直接书写在护嘱执行单上。护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要，随时下达和调整。护嘱下达前，要评估患者的病情和需要。
3)护嘱由高级责任护士、(初级)责任护士或助理护士执行。下级护士应及时、准确、严格执行护嘱，不得擅自更改。如发现护嘱中有疑问或不明确之处，应及时向上一级护士提出，明确后方可执行。护嘱执行后由执行护嘱的责任护士在“护嘱执行单”上签全名。
4)上一级护士，包括专科护士、日(晚、夜)班组长或专科组长，通过查房、会诊、交接班等方式，每天上午评估护嘱、护嘱执行情况和护理效果，及时更改或调整护嘱。
5)护嘱要与医疗工作保持连续性。遇有专科护理方面的护嘱与医嘱有不一致时，护上应及时与医生沟通，调整医嘱或护嘱。
6)护嘱应以指导低年资护士完成护理工作为原则，以确保护理工作的统一性、同质性、连续性。
二、护理交接班制度
1)交接班制度是护理工作连续性的重要保证。
2)各班护士应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。
3)交班前，组长和当班责任班护士应检查医嘱执行情况和危重患者护理记录，重点巡视危重患者和新入患者，在交班时安排好护理工作。
4)每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，交接病人、护理记录、医嘱执行和物品(急救车、麻醉药品等)。对病人情况和病情观察、护理要交接清楚。
5)上一班责任护士必须在交班前尽量完成本班各项护理工作，处理好用过的器械物品和床边各种引流物品，为接班者做好工作提供便利条件及用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。
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6)早交班的方式可以是在护士之间进行，也可以是全病区医护联合交班。为减少夜班护士持续工作时间，医护早交班内容，可以由日班组长接班后传达。医护联合交班时，日班组长或夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真地听取，之后由护士长或组长带领A班和N班护士共同完成床边交接班。床边交接班要避免走过场。
7)其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。 8)交接班内容包括：
a．患者总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数，以及新入院、危重患者、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的患者的病情变化及心理状态。
b．医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交待清楚。
c.查看重点病人，如新入、当日手术或术后三天病人、危重病人、特殊检查治疗用药病人、有多重耐药菌感染病人等，昏迷、瘫痪等危重患者有无压疮，以及基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。
d.贵重、毒、麻、精神药药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，并签全名。 e交接班者共同巡视检查病房是否达到清沽、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。 9)交班中如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即查问。接班时如发现
问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班 者负责。
1 0）责任护士或组长填写“病房护理交接班日志”。“病房护理交接班日志”的书写应当字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面，简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。
三、查对制度
1.医嘱查对制度
1)医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。
2)病区护士站的文员负责通过电脑打印医嘱执行单，并交由责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。
需要转抄医嘱时必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。
3)临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行．并记录执行时间，执行者签名。 4)抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。
5)对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。 2.服药、注射、输液查对制度
1)服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”：三查：摆药后查(药师执行)；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查；七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。
2)备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。
3)备药后必须经第二人核对方可执行。
4)易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；同时，护理部要协同医院药学部，根据药
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物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。
使用毒、麻、精神药物时，严格执行《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》(卫医药[2005]438号文件)。护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。
5)发药、注射时，患者如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。
6)输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对并在药袋或药瓶上签名后方可使用。
7)严格执行床边双人核对制度． 3手术患者查对制度
1)手术室与病区间交接患者时，双方确认手术前准备皆已完成，主动邀请患者参与确认。手术室护士要与病房责任护士或组长一起．根据“术前准备核对单”查对患者术前准备落实情况，包括科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左右)及其手术部位术前标识，术前用药、输血前八项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品(如cT、x片)。评估患者的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。
2)手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。患者体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。
3)手术人员手术前(手术医师、麻醉师和手术护士)要根据“手术安全核对单”再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等、在麻醉、手术开始实施前时刻，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、手术／巡回护士在执行最后程序后，方可开始实施麻醉、手术。
4)洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。术前后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。
5)手术切除的活检组织标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人负责病理标本的送检。 4.输血查对制度
依据卫生部《临床输血技术规范》的要求，制定抽血交叉配备查对制度、取血查对制度、输血查对制度。输血查对制度通过“输血安全护理单”组织实施。 (I)抽血交叉配血查对制度
1)认真核对交叉配血单．患者血型验单，患者床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号： 2)抽血时要有2名护士(一名护士值班时．应由值班医师协助)．一人抽血，一人核对，核对无误后执行。
3)抽血(交叉)后须在试管上贴条形码，并写上病区(号)、床号、患者的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。
4)血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。
5)抽血时对验单与患者身份有疑问时．应与主管医生、当值高年资护士重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。 (2)取血查对制度
到血库取血时，应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、血液有效期，以及保存血的外观，必须准确无误；血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。
(3)输血查对制度
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1)输血前患者查对：须由两名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号、血型、血量；核对供血者的姓名、编号、血型与患者的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。
2)输血前用物查对：检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放人冰箱速冻，在室温放置时问不宜过长。
3)输血时，由两名医护人员（携带病历及交叉配血单)共同到患者床旁核对床号，询问患者姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。
4)输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输_血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。输血期间．密切巡视患者有无输血反应
5)完成输血操作后，再次进行核对医嘱，患者床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将输血安全护理单(交叉配血报告单)附在病历中，并将血袋送回输血科(血库)至少保存一天： (5)饮食查对制度
1)每日查对医嘱后．以饮食单位为依据，核对患者床前饮食标志，查对床号、姓名、饮食种类，并向患者宣传治疗膳食的临床意义。
2)发放饮食前．查对饮食单与饮食种类是否相符。 3)开餐前在患者床头再查对一次。
4)对禁食患者，应在饮食单和床尾设有醒目标志，并告诉患者或家属禁食的原因和时限。 5)因病情限制食物的患者，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食用。
四、护理查房制度
1.三级护理查房制度
参照三级医师查房制度，建立三级护理查房制度。
1)护理查房主要对象：所有患者。重点是新收危重患者、手术患者、住院期间患
者发生病情变化或口头/书面通知病重／病危、特殊检查治疗患者、压疮评分超过标准的患者、院外带入Il期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的患者、潜在安全意外事件(如跌倒、坠床、走失、自杀等)高危患者等。
2)建立三级护理查房制度的目的：①解决临床护理工作中的疑难问题，作出处理决定。不断提升专科护理内涵和质量；②建立病例学习机制，结合实际，培养护士临床思维和专业能力，建立持续的临床教育机制；③建立临床护士分层级管理机制．形成传帮带的管理过程；④及时发现高危高风险因素，实施前瞻性质量控制；⑤保持护理工作的连续性。
3)科(区)护士长／专科护士、护理组长或高级责任护士、责任护士都需要对所管病人进行查房。责任护士对所管患者实行8小时在班，24小时负责制。管床责任护_上和当班组长查房每班一次，查房一般在交接班后立即进行。护士长查房每周至少三次，包括每天三次巡视病房。对危重、疑难等特殊病例，管床责任护士可以向上级护士提出临时查房申请。
4)查房内容。检查评估患者病情、护理需求、护理计划、措施及成效，作出处理决定。检查护理文书书写质量。
5)三级查房：
a)三级查房，护士长，专科护士查房：解决疑难病例；审查新入院、重危病员护
理问题、护理计划(重点)、护理措施等；抽查病例的护嘱、护理措施是否满足护理质量指标及高危因素控制的需要；听取医师护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作；介绍有关理论知识及进展．对查房记录在当天及时审阅修改、签字；对所查病人．应亲自询问诊疗护
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理情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体等。
b)二级查房，组长查房：系统了解本组住院患者的病情变化，系统进行全面评估，检查医嘱护嘱执行情况及治疗护理效果；对新病人、重危、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，与医生一起确定新方案，听取医师护士反映，倾听病人的陈述，了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查所管住院医师的病历；对不符合护理记录书写要求的，都应一一予以纠正，对护理记录和查房记录必须在当日内审阅、修改、签名等。
c)一级查房，责任护士查房：对危重患者随时观察处理，及时报告上级护士和医师；对危急重症患者密切观察病情变化并及时处理，必要时向其他专科提出护理会诊的申请。系统巡视、检查所管患者的全面情况，包括各种辅检报告单等，对重危、疑难待诊、新入院、手术前后及特殊检查治疗病员进行重点巡视，了解病人病情变化及治疗护理效果，查看医嘱执行情况，了解病人心理、饮食、用药、个人卫生等，征求对医疗、护理、生活等方面的意见。由下级护士将其中的客观情况记录在护理记录中，并注明“护士长查房”、“高级责任护士xxx查房”等．并根据上级护士查房时的要求实施护理。
6)查房方法：
a.查房前准备：各专科必须根据本科专业特点，统一装备查房用具和器械。查房前，管床责任护士应认真准备好护理记录、病历、各辅助检查报告及查房用具等。请陪护离开病室，关闭电视机，保持病区整洁、安静。
b.查房时，由管床责任护士汇报情况，上级护士做必要的检查、分析、指示。管床责任护士要认真回答上级护士的提问。责任护士要做床头笔记。查房时，查房负责人(三级查房)站在病床右侧，管床责任护士携护理记录等站在查房负责人后面，其他护士按职务、职称、资历顺序排列站在病床左侧，进出病房时，各级人员必须按序进出。
c.查房后上级护士的要求可以书写在“护嘱执行单”上．班班落实。
查房结束后必要时，本组有关护士、护士长、专科护士应当在护士站或办公室进行病例质量、护理问题或护理新知识和新技术的专题学习讨论。对护理工作中出现的问题及时作出处理，并由责任护士写出会议纪要记录在科室查房记录本上。组长督促、检查落实情况。
7)查房要求：
a.查房时，既要本着“三严”(严格严谨严密)原则，全体护士必须严肃认真、细致负责，又要发扬民主。上级护士要以身作则，注意培养良好的工作作风和态度。
b.任何人不能干拢和侵占查房时间(紧急抢救、会诊、任务、手术除外)。
c.查房时，查房负责人(三级查房)站在病床右侧，管床责任护士携护理记录等站在查房负责人后面，其他护士按职务、职称、资历顺序排列站在病床左侧．进出病房时，各级人员必须按序进出。
d.查房人员必须注重维护个人形象．着装整洁，仪表庄重。查房时必须环境安静，查房人员态度严肃认真，思想集中，不得交头接耳或随意进出，不得靠坐病员床铺，不得接电话、会客，不得处理与查房无关的事务。
8)保护性医疗：
a.尊重病人隐私权及知情同意权，注意保护性医疗制度。
b.查房时，对病员要热情亲切，态度和蔼，耐心听取病人的主诉和意见，避免有碍病员的语言和举动。体查病人时严谨详细，操作轻巧。
c.护理查房一般在床旁，若分析讨论影响病人时可在病室外进行。
9)护理部主任应定期参加护理业务查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。 2.护理教学查房制度
1)临床护理技能查房：观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧等。通过演示、录像、现场操作等形式，不同层次的护士均可
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成为教师角色，参加的人员为护士和护生。优质护理病例展示和健康教育的实施方法等，达到教学示范和传、帮、带的作用。 2)典型护理案例查房：由病区的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学活动。选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制订护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨沦，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解新的专业知识的理论，能发现临床护理工作中值得注意的问题和方法，在教与学的过程中规范护理流程、了解新理论，掌握新进展的目的。 3)临床护理教学查房：由带教老师负责组织，护士与实习护生参加。重点是护理的基础知识和理论．根据实习护生的需要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临床工作中的重点和难点，按照《护理教学查房规范》，每月进行1—2次的临床带教查房。如操作演示、案例点评、病例讨论等
五、护理会诊制度
在护理工作中遇到疑难、危重病例或护理操作及护理新技术推广等问题时，邀请相关科室会诊，保障临床疑难重症及实施新手术、新疗法患者的护理质量。
1)凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。 2)科间会诊：由要求会诊科室的责任组长／或专科护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后12小时内完成(急会诊者应在2小时内完成)，并书写会诊记录。
3)科内会诊：由责任护士提出，护士长主持，召集有关人员参加，并进行总结。
4)院内会诊：由护士长提出申请．经护理部同意，确定会诊时间，通知有关人员参加，护理部主任或副主任主持。
5)参加会诊人员原则上应具备专科护士或副主任护师以上资格，或由被邀请科室护士长指派人员参加。
6)会诊要求：
a参加会诊的人员应根据会诊需要解决的问题，进行认真准备。由申请科室管床责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，组长、护士长/或专科护士补充。参加人员对病情、护理问题、措施及成效等进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。
b原则上高级责任护士或副主任护师以上人员具备申请会诊和参与会诊资质。申请会诊需要填写“护理会诊单”。
c进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理．尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预作发言准备。
d会诊结束时由专科护士或病区护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。对一时难以解决的问题可以立项专门研究。
e．会诊结束后由主持会诊的高级责任护士或专科护士在“护理会诊单”上填写会诊意见，并有签名。 疑难病例护理会诊：
病区收治疑难病例时，应及时提出申请，由科护士长组织护理会诊。内容主要是正确评估病人，发现正确的护理问题和对病情转归的判断，提出有效的护理措施及注意的问题，根据临床需要随时进行护理会珍．并在护理会诊单中按要求记录。 对特殊病例或典型病倒，可由护理部负责组织全院性的护理会诊。会诊前应做好充分的准备，会诊结束时应提供书面的会诊意见
六、危重病人抢救制度
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1）要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救病人。做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。
2）病情危重须抢救者，方可进入监护室或抢救室。
3）一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存，所有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。护士须每日核对一次物品，班班交接，做到账物相符。
4）工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及病人状况。
5）当病人出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压。
6）参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。
7）抢救过程中严密观察病情变化，对危重的病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。 8）及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后所用药品的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。
9）对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救病人未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6 h内补记，并加以注明。 10）及时与病人家属或单位联系。
11）抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。
七、分级护理制度
根据卫生部《综合医院分级护理指导原则》，分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。
医院临床科室应当结合实际制定并落实分级护理的规章制度、护理规范和工作标准，保证患者安全，提高护理质量。
医院临床护士根据患者的护理级别和医师制定的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。
确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。
分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。 （一）特级护理 1、特级护理的确定
具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：
1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； 2）重症监护患者；
3）各种复杂或大手术后的患者； 4）严重创伤或大面积烧伤的患者；
5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者； 6）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者； 7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 2、对特级护理患者的护理要点
1）严密观察患者病情变化，监测生命体征； 2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 3）根据医嘱，准确测量出入量；
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4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
5）保持患者的舒适和功能体位； 6）实施床边交接班。 （二）一级护理 1、一级护理的确定
具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理： 1）病情趋向稳定的重症患者；
2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； 3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；
4) 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 2、对特级护理患者的护理要点
1)每小时巡视患者，观察患者病情变化； 2)根据患者病情，测量生命体征；
3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； 5)提供护理相关的健康指导。 三、二级护理:
1、二级护理的确定
具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理： 1）病情稳定，仍需卧床的患者； 2）生活部分自理的患者。
2、对二级护理患者的护理要点
1）每二小时巡视患者，观察患者病情变化； 2）根据患者病情，测量生命体征；
3）根据医嘱、正确实施治疗、给药措施；
4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； 5）提供护理相关的健康指导。 四、三级护理:
1、三级护理的确定
具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理： 1）生活完全自理且病情稳定的患者； 2）生活完全自理且处于康复期的患者。 2、对三级护理患者的护理要点
1）每三小时巡视患者，观察患者病情变化； 2）根据患者病情，测量生命体征；
3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4）提供护理相关的健康指导。
八、不良事件报告制度
不良事件是指在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的医疗异常事件。 1)医院(护理部)建立有效的不良事件上报流程，保证信息上报及时、有效及保密。 2)凡是在医院内发生的或在病人转运过程中发生的非疾病本身造成的异常事件均属不良事件，需要主动上报，根据不良事件的严重程度，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或
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消除不良后果。
3)不良事件按事件严重程度分四个等级：
a I级事件：非预期死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
b Ⅱ级事件：在疾病医疗护理过程中是因诊疗护理活动而非疾病本身的病人机体与功能损害。
c Ⅲ级事件：虽然发生错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。
d Ⅳ级事件：由于及时发现错误，但未形成事实。
4)I级事件应立即口头报告值班医生、护理组长／高级责任护士，积极采取挽救或抢救措施，将损害减至最低。同时上报科主任、护士长，科主任、护士长接报后立即到场组织抢救，同时报主管部门、主管领导及主管院长。在事件发生24小时内填写补交《不良事件报告表》。
5)Ⅱ、Ⅲ级事件当事者立即口头报告值班医生、护理组长/高级责任护士，及时采取措施，将损害减至最低。在24小时内填写《不良事件报告表》（见附录4)并报告。
6）IV级事件应在24小时内填写《不良事件报告表》并报告。
7)发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。
8)主管部门对于级别高的不良事件，要及时调查、与相关部门或科室组织讨论、分析原因，提出建议制定改进措施，科室实施改进。
9)护士长因负责组织对本单元发生的不良事件进行调查，组织科内讨论，进行根本原因分析(RCA)，制定改进措施、进行效果追踪。并对本科室相关流程进行FMEA分析，针对薄弱环节制定相关的防范措施，及时改进。科护士长应参加讨论，或根据讨论结果及改进意见提出建设性意见。
10)医院建立主动上报不良事件奖励制度，发生不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒．事后经领导或他人发现，须按情节严重给予相应处理。
九、患者告知制度
1)根据《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》等法律法规，向患者说明病情和医疗措施等。
2)患者有权接受按其所能明白的方式提供的治疗护理信息，也有权接受和拒绝治疗。 3)护士在实施各项护理操作及某种特殊治疗前．应先向患者及家属进行详细的讲解和解释，以使其明白治疗的过程，潜在的危险、副作用和预期后果．并进行相应的配合。
4)实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书。
5)护士在讲解时应使用规范的方式及患者能够明白的语言向患者(家属)交代相关诊疗信息，尽量避免使用专业术语，若患者使用的是方言，应配以适宜的语言翻译人员，对语言表达不佳者宜使用文字资料与图示。
6)告知要在患者完全理解的情况下进行，对患者反馈的意见应予以确认，并记录在病历之中。
7)当患者需实施自我护理时，护士应为患者和／或陪护人员提供健康教育，应包括潜在并发症的预防方法和应急措施。
8)患者在病情不稳定的情况下，坚持外出时，应告知患者外出后可能造成的后果及注意事项，使患者理解，并办理好相关手续。
9)护士在进行危险性较大或侵入性护理操作技术时，应首先告知患者或家属，在相关的
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“护理知情同意单”上经患者或家属签名同意后，才能进行。
10)患者入院后应对患者进行安全告知，如热水袋使用安全、电插座的使用规定、防火安全、防盗安全、热水器的使用、安全警示、防跌倒警示。
11)应用保护性约束时．应告知患者家属(患者清醒时告知患者)约束的目的，经家属／患者同意并签名后方可进行约束，护士应认真做好护理记录。
12）因病情危重患者不易翻身或家属坚决拒绝翻动患者时，应告知患者及家属后果，并请家属签名，护士应认真做好护理记录。
13)操作中不得训斥、命令患者，做到耐心、细心、诚心地对待患者，护士应熟练各项操作技能，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。无论何种原因导致操作失败时，应礼貌道歉，取得患者谅解。
14)患者使用一次性医疗用品时(除普通注射器和输液器外)，均应遵循此告知程序。护士要向患者或家属解释该一次性医疗用品使用的目的、必要性，以征得同意。
15)各专科要根据本专科护理工作特点，制定具专科特色的告知制度和知情同意书。
十、护理文书书写制度
1)符合卫生部《病历书写基本规范》要求；
2)有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。
3)护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。简明扼要、清晰动态，不重复记录。
4)体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平；重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。
5)护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
6)护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当划双线在错字上(并签名)，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。
7)护理文书应当并由相应的护士签全名，并清晰容易辨认。实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效，进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录；认定前，进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。
8)明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责。
9)护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。
10)确保病人安全而设计的各种安全警示，如药物过敏，防跌倒，防坠床，防烫伤，防自杀等，提供给病人时要在护理记录中注明起始时间。
11)因抢救急危重患者而未及时书写的记录．有关人员应在抢救后6小时内及时据实补记。
12)调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写。护理文书书写应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后即刻书写。
13)调整护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站(车)”前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做(观察、评估)随时记。
第四节 病人管理制度
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一、病人入院、出院制度
1入院制度
1)病人入院须持本院医师签发的住院证(通知单)，按规定办理入院手续。如病情危重应由急诊科护士(及医生)护送病人至病区。
2)病房护士接到入院通知，即准备床位、设备用物及文书。对急诊手术或危重病人，须立即做好手术或抢救的一切准备工作。
3)危重病人在转运护送过程遵循“住院患者安全转运制度”。转运过程中应密切观察病情，注意保暖，保持各种管道固定通畅，防止输液或用氧中断．注意外伤者体位，以保证安全。
4)接诊患者：病房护士应与护送人员办好病人交接，主动热情接待病人及家属，介绍住院规则和病房有关制度，协助病人熟悉环境。
5)入院评估：包括对病人一般资料、生理、心理、社会状况的评估。护士主动了解病人病情、心理状态和生活习惯等。对危重病人除了解病情外要检查病人的皮肤、留置管道及全身状况，及时测量生命体征。
6)通知经(主)治医师检查病人，并及时执行医嘱。 2出院制度
I)医师下达病人预出院日期（的医嘱)后，护士应通知病人及其家属，以便做好出院准备。
2)病区护士根据医嘱给病人办理出院手续。
3)护士取得病人出院结算清单后，协助其整理物品，清点被服和其他用物，请经(主)治医师将出院后(服药说明、假单、)疾病证明书、门诊病历及出院小结交给病人或家属。
4)做好卫生宣教和出院指导工作；征求病人或家属对医院、护理工作的意见。清理病人床单位，传染病人用物需进行终末消毒，注销各种卡片，整理病历。
二、病人安全管理制度
1)认真落实我省各专科护理安全质量目标及卫生部患者安全10大目标。
2)严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性；服药、注射、输液严格执行三查七对制度。医嘱经双人查对无误方可执行。手术患者查对、输血查对制度和饮食查对制度落实。落实床边双人查对制度。
3)认真执行护理交接班制度。交／接班护士要对工作质量负责。由护理组长及高级责任护士以上人员主持早上交接班、重病人交接班、重大及特殊手术交接班等工作。下级护士在上级护士的指导下开展工作。
4)提高用药安全。制定及落实细胞毒性药物、血管活性药物及特殊药物的使用指引、查对制度，指引性强，保证病人安全。
5)严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。 6)严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。
7)严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求；落实消毒隔离制度，严格预防导尿管引起的泌尿系感染、导管相关血源性感染等发生。
8)建立临床实验室“危急值”报告制度。
9)评估病人安全危险因素，向病人、家属、陪伴人员做好安全教育工作。预防护理意外事件发生，鼓励患者参与医疗安全。①落实病人告知制度。②儿童、老年病人、意识障碍和需要卧床休息的病人，应设提示牌，加护栏等，落实床边安全护理措施，并向病人做好解释，
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特别是对儿童、老年人、痴呆、孕妇、行动不便和残疾患者，要主动告知坠床、跌倒的危险，并给予警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助等。③有压疮、跌倒、约束病人风险评估表，建立风险的评估、报告制度及预防、处理流程，认真落实防范性护理措施，与病人护理需要相符，防止患者发生不良事件。
10)主动报告医疗安全(不良)事件。
11)向病人解释呼叫器的使用，保持呼叫器的完好，护士随叫随到。 12)落实病人请假外出制度，并做好解释。
13)告知病人不要使用热水袋，如确定必须使用时应告知护士，严格执行操作规程，交代注意事项。对使用热水袋的病人要经常观察，防止烫伤．做好书面记录及床边交班。
三、病人健康教育制度
1.健康教育组织
成立健康教育小组，由高级责任护士以上的人员负责实施。 2.健康教育内容
1)住院病人健康教育内容主要包括：①介绍医院规章制度：如查房时间、探视制度、陪床制度、膳食制度等；②介绍病室环境：作息时间、卫生间使用、贵重物品的保管及安全注意事项、呼叫器的使用等；③相关疾病知识宣教：相关检查、治疗、用药知识介绍指导，术前宣教、术后指导、康复指导；出院病人健康指导等。④相关疾病的重点及病人自我护理知识指导：如饮食、功能锻炼等。
2)门诊病人健康教育内容主要包括：一般指导(休养环境、良好心态、适当锻炼、营养饮食、伤口观察及就诊、医生复查、出院带药等)、专科指导、个体指导。 3.健康教育形式
1)个别指导：在护理查房时，由高级责任护士结合病情、家庭情况和生活条件进行具体指导。
2)集体讲解：确定主题、门诊利用病人候诊时间，病房则根据工作情况及病人作息制度选择时间进行集体讲解。讲解同时可配合幻灯、模型、图片等，以加深印象。
3)文字宣传：利用黑板报、宣传栏编写短文、图画或诗词等，标题要醒目，内容要通俗易懂。
4)座谈会：在病人病情允许的情况下，护理人员组织病人对主题进行讨论并回答病人提出的问题。
5)展览：如图片或实物展览，内容应定期更换。
6)视听教材：利用幻灯、投影、录像、广播等视听设备在候诊大厅及住院病人活动区域进行宣教。 4健康教育流程
1)评估健康教育对象的学习需要及接受能力。 2)制定相适应的目标。
3)拟定适宜的健康教育内容。
4)根据教育对象选择健康教育的形式。 5)实施健康教育计划。
6)对健康教育结果进行评价。 7)有针对性派发宣传资料。
四、病人膳食管理制度
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病人的饮食种类由医生根据病情决定。医生开出医嘱后，护士应及时通知营养科，按规定做好饮食标志，并向病人宣传治疗膳食的临床意义。 2)对禁食病人，应在饮食牌和床头设有醒目标志，并告诉病人或家属禁食的原因和时限。 3)开饭前停止一般治疗，对生活不能自理的病人要予以协助。
4)注意食物保温，护士要协助配餐员将饭菜及时送到病人床旁，保证病人吃到热饭菜。 5)因病情需要禁忌或限制食物的病人，其家属送来的食物须经医护人员同意后方可食用。
6)护理人员要关心病人饮食情况，加强巡视，对食欲不振的病人适当鼓励进食，以加强营养，并随时征求病人意见，及时和营养科取得联系．加以改进。
五、住院病人安全转运制度
1.出、入院病人的转运
1)住院登记处应派专人陪送新入院病人到科室，对行动不便或病情较重的病人，使用安全的方法，如轮椅、车床等送至病房，必要时由医护人员护送。
2)急诊科病情危重的病人经抢救后需住院时，应提前通知住院登记处和病区值班人员做好准备，并由急诊科医护人员直接护送至病房，入院手续由家属或医护人员补办。
3)病人康复出院时，医护人员应送病人至电梯口，病情需要时应送至医院大门口。 2.手术病人转运
1)凡手术病人由医护人员负责接送。病情稳定的择期手术患者由病房护士或相关医务人员送达手术室，并与手术室护士当面交接。交接者在“术前准备单”上签上交接者姓名和交接时间，不能行走及给予麻醉前用药的手术病人，应用平车接送。神志不清、儿童、重危病人应有经(主)治医师或麻醉医生共同护送。
a.接送患者时．每次只允许接送一位患者
b.接送病人出入时应注意保护病人．防止碰伤，移动病人到手术台或平车，须锁住刹车或有人扶住车身防止滑动，搬动病人时应轻巧稳妥。
2)病人(特别是小儿)卧在手术台上等待手术或手术完毕等待送回病房时，巡回护士应在旁照顾，防止坠床摔伤。
3)手术完毕，术后病情平稳的患者，由手术室相关医务人员护送回病房(或ICIJ)，或由临床科室医务人员在手术室接患者返回病房(或ICU)。全麻患者、儿童或病情需要时，由手术医生和麻醉师护送返回病房(或ICU)，与病房护士进行交接。
4)手术室经常检查平车、担架有无损坏，防止接送时摔伤病人。护送途中注意保暖及输液通畅情况。
3.检查、治疗及转科病人转运
1)住院病人在院内做各种检查或治疗时，护士应正确评估病人的病情及活动自理能力，选择安全的运送方式。一般情况下通知工人护送，病情不稳定或重危病人须由医生或护士陪送。一级护理病人、病情危重或行走困难者，应用平车或轮椅运送。
2)转科病人，由转出科室责任护士和工人携带全部病案陪送病人前往转入科室。 3)护送病人接受外院的检查和治疗时，一律用医院派车运送．必要时由医务人员陪同．并备好急救药品及氧气。
六、病人临终关怀服务规范
1)护理部对临终病人和家属有人文关怀服务的制度与规范。
2)护理部应对护理人员进行临终病人和家属有人文关怀服务的制度与规范的教育与培
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训，并有记录。
3)专业培训：对护士进行系统的临终护理知识教育。
a.将临终关怀列为岗前培训科日：护士在上岗前必须经过临终关怀课程短期培训。使护士能充分认识临终关怀的意义，掌握临终关怀的护理操作技能、心理护理技巧；提高护士与病人及家属的沟通能力，提高临终关怀护理质量。学习与死亡有关的法律、宗教、家庭等问题的处理。
b.定期进行临终关怀讲座。请专家介绍国内外临终关怀的新动向、新技术。 4)给予护士身心支持。
a.加强护士对人生与死的正确认识，正确理解死亡的价值和意义，从而解除护士对死亡的恐惧和避讳，减轻其在工作中与死亡随时接触的心理压力，树立正确的临终关怀职业理念。
b.随时给予心理咨询，对于护士在临终关怀工作中产生的恐怖、紧张、抑郁等心理问题给予及时的帮助，使之及时得到调适。
c.邀请心理专家定期开展心理讲座，讲授常用的心理调适和心理治疗方法，使护士能始终保持良好的心理状态，做好临终关怀工作。
第五节 病区管理制度
一、探视陪伴制度
1)为了建立良好的休息环境，减轻病人的负担，应适当减少陪护率，病人陪护由病人的病情决定，便于家属随时了解病情和医务人员的沟通。
2)陪护者必须遵守法律法规、医院及病区的规章制度，配合医务人员帮助病人早日康复．不谈论有碍病员健康和治疗的事宜；陪护者不得擅自翻阅病历和其他医疗记录；不得私自将病人带出院外，离开医院要办理书面的请假手续。
3)为了保持病房整洁安静，减少交叉感染，陪护者不要使用病员的用具，不在病床上坐卧；不在病房吸烟；爱护公物，节约水电。
4)探视者要按病区规定的时间探病，学龄前儿童不宜带入病房。
5）危重病人的家属可持病危通知单随时探视，如病情不宜探视者，医护人员须做好解释工作。
6)凡探视、陪护人员损坏、丢失医院物品，应负责赔偿。
二、病区药品器材管理制度
1 . 病区普通药品管理制度
1)各病房药柜的药品，根据病种保存一定数量的基数，便于临床应急使用，工作人员不得擅自取用。不得使用过期、变质的药品。
2)药柜内口服药应使用统一药瓶，药瓶内不能混放不同规格、颜色的药片，瓶签清洁、规范，有中英药名、剂量。
3)及时清退病人未使用完的针剂等余药，贵重药物专人专用。
4)药框每周整理一次，包括清洁卫生、清点药品数量、检查药品质量，发现过期药品及变质药品，及时清理。
5)配药用具、药杯应每天一次清洁，药盘每周清洁一次。 2.急救药品器材管理制度
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凡抢救药品，必须定放在抢救车上或设专用抽屉加锁存放，并保持一定基数，编号排列，定位存放，每次用完及时补充，每日检查，保证随时应用。
1)一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借，所有抢救设施处于应急状态。
2)药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处．以备再用。急救车内的急救物品、器材每日检查一次，并记录签名，做到账务相符。 1)急救物品、药品的准备要适用于专科急救。
2)所有急救器械专人保管，定期保养，保持性能良好。 3.麻醉精神药品管理制度
1)麻醉药品、第一类精神药品，严格按照《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》(卫生部卫医发[2005]438号文件)进行管理做到专人、专册、专柜、专锁、专处方。 2)各病区、手术室存放麻醉药品、第一类精神药品应当配备必要的防盗设施。储存各环节应专人负责，明确责任，交接班有记录。专柜专锁，班班交接，做到帐数相符。
3)患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂，再次调配时，应当要求患者将原批号的空安瓿或者用过的贴剂交回，并记录收回的空安瓿或者废贴数量。
4)各病区、手术室等调配使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时应收回空安瓿，核对批号和数量，并作记录由专人负责计数记录。
5)发现下列情况，应当立即向药品监督管理部门报告：发生麻醉药品、笫一类精神药品丢失或者被盗、被抢的；发现骗取或者冒领麻醉药品、第一类精神药品被盗、被抢的。
三、病房设备器材管理制度
1.一般物品管理制度
1)护士长或由护士长指定专人全面负责病区药品、物品、器械的领取、保管及使用，并建立账目，分类保管，定期检查，做到账务相符。 2)管理人员要掌握各类物品的领取、使用时间，做到定期清点、保养维修，提高使用率。 3)凡因不负责任．违反操作规程、损坏、丢失各类物品．应根据医院赔偿制度进行处理。 4)借出物品，必须履行登记手续，借物人要签名，贵重物品须经护士长同意方可借出，抢救器材一般不外借。
5)护士长工作调动，必须办理移交手续，交接双方共同清点并签字。 2.护理贵重设备、仪器管理制度
1)设备仪器应执行“四定”制度，即额定数量、定位放置、定人负责、定期检查。 2)各科应设保管员，每周负责检查仪器设备的性能、数量、定点位置、使用维修、清洁消毒等情况，并记录在册。
3)各科应建立资料档案，内容包括：原始的使用说明书及有关资料；原始操作方法的依据；操作程序；记录使用重要仪器情况；记录维修维护情况。
4)使用者必须了解仪器的性能，严格按操作程序进行操作。不熟悉机器性能者，不许随便操纵仪器。如需对护士、实习生培训等，须经护士长同意，并在主管护士、带教老师指导下方可使用。
5)重要仪器设备做到班班清点，保持清洁、干燥、性能良好，需要维修的仪器有标识并及时送修，且须交接班，准备替代品。
四、病区被服管理制度
1)各病区根据床位确定被服基数与机动数，定期清点，如基数不符或遗失，须立即追查原因。
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2)病人入院时．值班护士应介绍被服管理制度，以取得病人的配合。 3)病人出院时，值班护士应将被服清点、收回。
4)脏衣、被服放于指定地点，与洗衣部人员当面清点。 5)病区的被服，私人不得借用。
第六节 病区护理风险管理制度
一、输液反应预防与报告处理制度
(一)输液反应预防
(二)输液反应处理
当输液病人可疑或发生输液反应时，及时报告当值医师，积极配合对症治疗．如寒战者予保暖、高热者给予冰敷．必要时吸氧，并按医嘱予药物处理，同时做好下列检查工作： 1)立即停止输液，启用新的输液器，改用静脉滴注生理盐水维持静脉通路，并通知值班医生。
2)配合值班医师，对症治疗，抢救。 3)留取标本及抽血培养。
4)检查液体质量，输液瓶是否有裂缝，瓶盖是否有松脱：记下药液、输液器及使用的注射器的名称、剂量、厂家、批号，用消毒巾、胶袋，把输液瓶(袋)连滴管、针头包好，放冰箱保存，与药剂科或检验科联系，药品待药剂科转交相关部门抽样检查．输液器等用具应由检验科细菌实验室做相关的细菌学检验：
5)上述各项均应填写输液反应报告表，上报护理部，感染管理科，医务部，并做好护理记录及交班工作。
6)准确记录病情变化及处理措施。
二、输血反应报告处理制度
输血反应报告处理
输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：
1)减慢或停止输血．用新的输液管静脉注射生理盐水维持静脉通道。
2)立即通知值班医师和输血科值班人员，报告医务处、护理部．及时检查、治疗 和抢救。并查找原因，做好记录。
3)疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，启用新的滴管滴注静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查： a核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。
b尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白，如怀疑细菌污染，除上述处理外，应 做血液细菌培养。
c将血袋连输血管包好送血库做细菌学检验。 d．准确做好护理记录。
三、压疮报告处理制度
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压疮预防 压疮报告处理
1)各科室设压疮情况登记本，凡有压疮发生须及时登记，并及时查找原因，制订护理措施。
2)院内发生或发现院外带人压疮(Ⅲ°)，须报告病区护士长、科护士长，并在24小时内口头报告护理部及造口师；其他院外带入压疮(1°、Ⅱ°)，需于72小时内填写压疮报告表上报护理部。
3)填写压疮报告表：需描述H压疮的部位、大小、深浅、分度、院外发生还是院内发生；制订相应的护理措施．科护士长填写检查意见，并于72 h内上报护理部。
4 ）对院内或院外发生的压疮，均要及时在“住院病人皮肤压疮评估与防治记录单”上记录。
5}护理部负责到科室核查并记录，如科室隐瞒不报，一经发现按护理质量管理相关规定处理。
6)对有可能发生压疮的高危病人，科室填写皮肤情况跟踪表，积极采取预防措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。
7)病人转科时，皮肤情况跟踪表交由转入科室继续填写。
8)病人出院或死亡后，将此表及时归入病历保存及上交护理部。 9)难免压疮，实行三级报告制度。
a.申报条件：以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦三项中的一项或几项可申报难免压疮。
b.申报程序：科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例，护理部和医院压疮防治指导小组成员到病区核实，批准后登记在册。
c跟踪处理：对批准的病例由指导小组组织院内护理会诊，制订预防措施，护士长根据病人具体情况组织实施。指导小组每周l～2次查房听取护士长汇报，对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施
四、护理投诉处理制度
1)凡是医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及自身原因或技术而发生的护理工作缺陷，引起的病人或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。
2)护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，使病人有机会陈诉自己的观点，耐心安抚投诉者，并做好投诉记录。
3)接待投诉人员要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新的冲突。
4)护理部设有护理投诉专项记录本，记录投诉事件的发生原因、分析和处理经过及整改措施。
5)护理部接到护理投诉后，及时反馈，并调查核实，告之有关部门的护士长。科内应认真分析事发原因，总结经验．接受教训，提出整改措施。
6)投诉经核实后，护理部可根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处理。 7)护理部每月在全院护士长会上总结、分析、并制订相应措施。
五、护理纠纷事故处理程序
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1）严格执行《医疗事故处理条例》(国务院第35l号)规定。
2)当发生纠纷或事故后，护理人员应(在)积极参与抢救与护理。同时，及时向科主任、护士长汇报，争取在科内协调解决，无效情况下应向医务处、护理部汇报。
3)医疗纠纷或事故处理途径： a．院内调解。
b．无效时，医患双方均有权申请上级机构进行医疗鉴定。 c.司法诉讼。
4)紧急封存病历程序：
a病人家属提出申请后，护理人员应及时向科主任、护士长汇报，同时向医务处、院级相关部门汇报。若发生在节假日或夜间，直接通知院医疗、护理值班。
b.在各种证件齐全的情况下，由医院专职管理人员(病案室人员)、医疗值班员、病人家属双方在场的情况下封存病历(可封存复印件)。
c.特殊情况时需要由医务人员将原始病历送至病案室，护理人员不可直接将病历交与病人或家属。
5)封存病历前护士应完善的工作：
a完善护理记录，要求护理记录要完整、准确、及时；护理记录内容全面，与医疗记录一致．如病人死亡时间、病情变化时间、疾病诊断，以及病人治疗护理中的一切原始资料。
b．检查体温单、医嘱单记录是否完整，包括医生的口头医嘱是否及时记录。 c病历封存后，由医务处指定专职人员保管。
6)可复印病历资料：门(急)诊病历和住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意、手术及麻醉记录单、病历报告、护理记录、出院记录。
第二章 护理人员毕业后继续教育管理制度
一、岗前培训制度
助理护士、初级责任护士报到后，领取“岗前教育培训安排表”，按规定接受培训。培训由护理部统一安排，主要以讲座形式进行。培训内容主要包括： 1) 工作环境介绍：
(1) 医院组织体系：组织机构、规模层次、功能服务、护理队伍概况、护理组织结构、工作排班、整体护理工作现状与护理程序应用等。
(2) 医院环境：包括外环境 (地理、人文、交通等)、内环境 (科室布局、门急诊、住院部、办公区、生活区等)。
(3) 医院制度：包括医院管理制度、临床工作安排及要求、临床护理工作常规及制度、请销假制度、紧急事件处理、请示报告制度、合同护士管理条例及护理人员职责等。
2) 护士工作态度培训。学习医德规范、医护工作准则、有关规定、制度及要求；应积极参加护理部组织的全院性业务学习。
3) 护士职业素质培训。仪表、仪容、举止、行为、语言；护士工作服务理念、逻辑思维、应急抢救技巧、科学慎独、协作配合、查对制度及安全意识、法律意识 (包括劳动保护、医疗事故处罚条例、医院感染等法律法规中的相关内容 ) 等培训。
4) 护士技能培训。培训结束后要进行护理理论知识和技术操作考核，合格者才能留院
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工作和学习．未按要求完成岗前培训者，不可人科学习和工作。
二、护士毕业后规范化培训制度
护士毕业后规范化培训依据不同学历层次 ( 大学本科、大学专科、中专 ) 分阶段进行。医疗卫生机构的注册护士应该接受和参加护士毕业后规范化培训。护士毕业后规范化培训按学分制进行．周期为2—5年，大学本科毕业生毕业后2年、大学专科毕业生毕业后3年、中专毕业生毕业后5年完成护士规范化培训内容。
省、市卫生行政主管部门制订护士毕业后规范化培训的规划，并指导和监督管理。医院护理部组织实施。初级责任护士晋升高级责任护士、护士晋升主管护师 ( 职称 ) 之前必须完成护士规范化培训。具体办法另文发布。 1. 内容
基础理论、基本知识、基本技能。 2. 实施
在护理部组织下，由护士教育与科研管理委员负责制订培训计划，并组织实施。不同学历层次的护士在毕业后2—5年内，必须完成相应培训内容，修满相应的学吋，获得相应的学分，并且各项考核成绩合格，方可认为已完成护士规范化培训。 3．考核
(1) 考核项目：政治思想、医德医风、实践时间、理沦知识及专业。基础护理操作和专科护理操作。
(2) 考核类型：在护理部组织下，由专科护理管理委员会按照培训大纲对临床护 士进行阶段考核和综合考核。
(3) 考核内容：基础理论、基本知识、基本技能、综合能力。护士必须修完“三基”考核后方能参加综合能力考核。
三、护士层级培训制度
(一) 各层级护士培训重点 1、助理护士
1) 医院规章制度和病区管理制度： 2 )礼节礼仪训练； 3) 病人卫生清洁； 4) 消毒隔离技术；
5) 医院饮食种类、喂饭、鼻饲饮食的要点及观察； 6) 病人卧位与安全；
7) 出入液量、生活护理等内容的记录；
8) 急救知识和技术；医院意外事故的紧急处理；
9) 病房文秘的工作内容、方法和技巧 ( 计算机操作方法 )； 10) 职业安全防护的基本知识；职业暴露的紧急处理方法。 11) 其他
2．初级责任护士 ( 按护士毕业后规范化培训执行 ) 1) 形象塑造及礼仪认识； 2) 常见疾病及其护理； 3) 常见检查治疗；
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4) 常见药物；
5) 常见护理技术(包括 ( CPR )； 6) 常见病人护理问题； 7) 护理记录：
8) 相关法律、伦理与护理；
9) 问题分析与处理、文献查证与阅读、案例分析； 10) 品质管理：护理品质概念介绍并参与活动。 3．高级责任护士
1) 重症及疑难病人的护理 ( 含身、心、社会层面个案评估 )： 2 )健康教育；
3) 护理生涯规划：
4) 护理与法律 ( 医疗纠纷个案讨论 )； 5) 问题分析与处理：个案分析，个案讨论
6) 品质管理：如何制订护理标准并参与活动；持续性护理品质改善之执行方法； 7) 危机管理与处理： 8) 教与学。
(二)专业护士核心能力培训重点
参照《专业护士核心能力建设指南》(广东省卫生厅编)。建立特殊护理岗位包括急诊、ICU、手术室、血液净化、产科等专业护士核心能力培训制度。除完成护士规范化培训外，还应在省卫生行政部门指定的培训基地接受相应专科的业务技术培训，并通过相关资格认证：
1．急诊专业护士 1) 院前急救；
2) 急救基木理论与技能； 3) 急诊病情观察与记录 4) 急救仪器设备； 5) 急救药物；
6) 急救工作流程和工作制度。 2．ICU专业护士
1) 危重病护理的基本理沦、基本知识和基本技能： 2) 急救和监护技术；
3) 急救与监护仪器使用与管理；
4) 临床观察、监护参数的临床意义分析、判断与记录； 5) 危重病人护理问题；
6) 消毒隔离和医院感染控制； 7) 心理疏导与非语言交流方式；
8) 其他：专科ICU的相关知识和技能。 3，手术室专业护士
1) 围手术期护理基本知识和基本理论； 2) 手术体位： 3) 手术药械管理； 4) 手术配合； 5) 手术标本管理； 6) 手术护理记录；
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7) 手术室区域管理、消毒隔离与感染控制； 8) 手术中麻醉意外与抢救；
9) 手术室护理常规及规章制度； 10) 其他
4．血液净化专业护士
1) 血液净化基本理论、基本知识和基本技能； 2) 血液净化血管通路的护理：
3) 血液净化病人常见护理问题与健康教育； 4) 血液净化的常见并发症及护理：
5) 净化病房区域管理、消毒隔离与感染控制 6) 血液净化系统的管理； 7) 其他。
5. 产科助产专业护士
]) 围产期基本理论、基本知识和基本技能： 2) 相关法律、伦理； 3) 助产技术；
4) 新生儿急救技术； 5) 分娩期并发症及救治； 6) 母婴保健技术及健康教育； 7) 产科护理常规和规章制度；
8) 产房区域管理、消毒隔离与感染控制： 9) 其他。
四、护理管理干部培训制度
1) 二级 ( 含二级 ) 以上医院护理部主任应接受省级卫生行政主管部门指定或可机构的相应卫生管理岗位培训，经考核和认证，获得省级卫生行政主管部门委托或认可的机构颁发的合格证书。
2) 科、区护士长应接受地、市级卫生行政主管部门指定或认可的机构相应卫生管 理岗位培训，经考核和认证，获得地、市级卫生行政主管部门委托或认可的机构颁发 的合格证书。
3)所有护理管理者必须持证上岗，参加培训及培训期间的考核结果作为任职和职务晋升的依据之一。 4)培训重点：
a．护理部主任卫生管理岗位培训必须包括：现代管理原理、医院战略管理、多元化医疗服务需求、医院人力资源管理、护理管理学、管理心理学、沟通与协调技巧、组织行为学、护理信息的转化和利用、相关法律法规知识等方面内容。
B .科、区护士长卫生管理岗位培训必须包括：医院管理学、组织行为学、管理心理学、相关法律法规知识、沟通与协调技巧、护理部工作计划解读、时间管理知识、成本核算、护理质量等方面内容。
c．护理管理人员岗位培训重在培养判断决策能力、护理质量管理及控制能力、领 导能力、协调人际关系和处理危机的能力。
五、护理人员继续教育制度
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1) 继续护理学教育是继毕业后规范化专业培训之后，以学习新理论、新知识、新 技术、新方法为主的一种终生性护理学教育。
2) 继续护理学教育的对象是毕业后通过规范或非规范化的专业培训，具有护师及护师以上专业技术职务的正在从事护理专业技术工作的护理技术人员。
3) 参加继续护理学教育, 既是护理技术人员享有的权利．也是应尽的义务。
4) 参加继续护理学教育活动 ( 学术会议、学术讲座、专题讨论会、专题讲习班、专题调研和考察、疑难病历护理讨沦会、技术操作示教、短期或长期培训等 ) ，为同行授课、学术报告、发表论文和出版著作等，均视为参加继续护理学教育。 5) 继续护理学教育以短期和业余学习为主。自学是继续护理学教育的重要形式．各单位要积极提供有关的文字和声像教材。参加的学习应坚持所学内容对口，符合本科室业务发展需要。
6) 医院护理人员继续教育管理由护理部负责。护理部与各科室共同制订护理人员的学习、培训、进修计划。参加继续教育须提前提出个人书面申请，经科室签署意见后递交护理部审批。
7) 护理部应建立继续护理学教育登记制度。登记的内容应包括：项目名称、编号、日期、内容、形式、认可部门、学分数、考核结果、签章等。登记证由省继续医学教育委员会印制和发放，由本人保存。
8) 护理技术人员须按规定取得每年接受继续护理学教育的最低学分数，才能作为 再次注册、聘任及晋升高级专业技术职务的条件之一。
9) 参加继续教育学习原则上在院内进行，各类学分原则上参加院内或学校举办的 继续教育项目及学术活动中获取。
10) 护理技术人员每年最低学分数为25学分，其中I类学分须达到3一10学分，Ⅱ类学分达到15—22学分。主管护师及其以上人员5年内必须获得国家级继续护理学教育项目授予5—10个学分。
六、护理人员外出培训进修制度
1) 针对各专科的特点和工作需要，护理部每年要有计划地分批、分期选送表现优秀、有进取心的护理人员，去国外、省外、院外的相关科室进修．学习先进经验，熟练掌握先进仪器、设备的使用等，培养专科和技术骨干。
2) 医院应按技术职称为护士提供每年外出学习的时间，鼓励护士外出参观学习及参加各种形式的学术交流，并做到学习前有任务交代，学习结束两周后将学习心得上交护理部，并汇报讲课或推广运用总结报告。且外出学习获得的资料属于公共财务．应上交护理部，供护理人员共享。
3) 医院应支持护士参加学习班，获取大专、本科或研究生的学历。 4) 聘用护士外出参加业务活动视为院内正式人员看待。 5) 护士长应对本病区外出学习人员统筹安排，必须保证正常的护理工作不受影响。 6) 护士长外出学习，提出外出期间病区护理工作负责人选，报护理部审核。 7) 各专科选送护长或护士外出学习、进修时，护长或护士须向其上级申报。对于参加学习需占用工作时间者，参照医院有关规定执行。
8) 科护长每年选择参加相关的全国性护理会议一次，开阔视野。
七、护士业务学习制度
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1) 全院性业务学习要实行签到制度或记分制度，学分参照《广东省继续医学教育学分授予细则》执行。
2) 临床科室的业务学习，每月组织不少于二次，学习时间根据各科室具体情况安排，护理部定期检查。
3) 科室设立业务学习登记本，每次的业务学习包括学习时间、内容、地点、主讲人、参加人员等均应做好记录，并定期检查个人学习笔记，
4) 各科成立考核小组，制订严格考核办法，对护士的业务知识、操作技能等进行阶段评价及年终考核。
5) 护士业务学习应尽可能选择在正常工作时间内进行，避免占用护士的休息时间。
八、护士进修管理制度
1、接受条件：护理进修生必须具有护士执业证。
2、进修的时间：一般六个月一期，最短不少于三个月。 3、接收程序：
（1）凡要求来我院进修的护士，应先填写进修生申请审核鉴定表，单位盖章备案。 （2）送交我院护理部。护理部根据计划进行安排。任何科室和个人不得擅自接收进修生。
（3）进修生按护理部通知时间，持护士执业证、单位介绍信来护理部办理进修手续，并交清进修费用。 4、具体安排：
（1）时间安排：护士长根据工作情况安排专人带教。
（2）进修三个月只选一个科室，进修6个月可选择两个科室。 5、进修人员管理：
（1）科室根据不同层次进修人员制定进修计划，安排主管护师或大专毕业3年以上人员负责进修计划落实。
（2）进修人员必须严格遵守院内各种规章制度，护理操作规程，杜绝不良护理事件的发生。
（3）加强组织纪律，不得无故迟到、早退、脱岗、缺勤等。进修期间除法定节假日外，无探亲假和工休假。有特殊情况必须请假者，须原单位来函或来电联系，经所在科室和护理部批准后方可离开。进修期间如事假超过两周、病假超过一个月，不服从管理，违规违纪造成影响者，则终止进修。
（4）进修期满前一星期，应认真写好进修结束自我小结，交所在科室做好进修结束科室鉴定，护理部完成进修结束医院鉴定，加盖公章后带/寄回原单位。进修结束后，必须在一周内离院，逾期不走者，按有关规定进行处罚。 （5）进修满三个月，给予进修结业证书。
九、护士外出进修管理制度
为进一步规范我院护理专业人员外出进修学习管理工作，提高护理人员业务素质和医院整体护理服务水平，完善人才梯队建设，合理、有序地安排我院护理人员外出进修学习，促进医院良性发展，特制定护士外出进修管理制度。
1、外出进修必须以医院或科室技术建设的需要和实际情况为原则，择优选送。 2、申请进修人员必须填写《医院外出进修学习人员申请表》，经科室讨论同意，科主任、护士长签字后报护理部审核，报请院领导批准后，并签定《进修责任协议书》。按进修医院要求时间提前一周办理外出进修学习相关手续。
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3、临时决定的短期（一般为1至3个月）进修学习或培训先由本人申请或凭会议通知，科主任、护士长签字同意，经护理部审核签字，分管院长批准后方可外出学习。
4、进修单位的确定原则上由医院统一联系安排。经同意后也可由科室或个人联系，但必须优先考虑本省内距离近、收费低、有专业特色的单位。
5、外出进修人员必须政治表现好，医德医风好，团结协作好，工作积极，学习努力，爱岗敬业，具有较扎实的理论基础知识和专业知识，有3年以上的工作经验，是本科室的主要业务技术骨干。
6、进修期间应严格遵守接收单位的各项规章制度，认真履行岗位职责。
7、进修人员必须按计划完成学习任务，按时返回单位上班。不得随意提前终止或延期进修，如确因医院或科室有特殊情况需要提前终止、延期进修者，须经科室主任、护士长、护理部、分管院领导逐级批准。
8、进修学习期间，因违反进修医院的规章制度或医疗行为过失被进修医院退回者，进修费用由进修者全额承担，5年内不得提出各种形式的进修、学习或参加学术会议的申请。 9、进修期满回院后，必须于2周内将所学的有关内容在科内作介绍或在院内作学术报告，并向护士培训与科研管理委员会提交书面汇报材料。
10、进修回院1-2年内应积极开展1-2项新业务、新技术。
十、护理人员三基三严培训及考核制度
“三基”即：基本理论、基本知识、基本技能，“三严”即：严格要求、严谨态度、严肃作风。“三基三严’’培训是提高医护人员整体素质和医疗水平的重要途径，是提高医疗护理服务的安全性和有效性的重要措施，也是：卫生部开展的‘‘以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的重要内容之一。为此特制定‘‘三基三严”培训及考核制度。
1、护理部每年制定全院护士下同层级的三基培训及考核计划；各科室制定出本科室、本专业“三基”培训内容和考核计划，并按计划落实。
2、培训考核分二级进行，即：科室培训、考核和院级(护士培训与科研管理委员)培训、考核。
3、院级培训、考核内容以三基为主；科室培训、考核内容以专科为主。
4、护理部对新入院护士进行两周(下午)的岗前培训，内容以理论知识与急救技术为主，岗前培训后进行理论和操作考试。
5、护理部对护理大专毕业以上，取得护士注冊执业资格的护士或新调入医院的注册护士进行两周（下午)的夜班护士准入培训。培训内容以护理核心制度、评估技术、病情观察及应急处理为主，夜班护士准入培训后进行理论和操作考试。
6、护理部按护士不同层级进行相关技能及理论培训，每月≥1次；每年进行一次全院护士急救技术的培训与考核；每年进行理论考试≥1次。
7、各科室每月有重点的基本技能及专科技能的培训：每年护理小讲课≥24次；护理业务查房≥12次。 8、科室护士长每月对护士(≥30%)进行三基及专科技能考核并记录，考核内容及成绩交护理部汇总并存档。
9、各级护理人员的考核管理按照医院目标管理奖惩条例执行，并落实补考及奖惩。
第三章护理管理组织及各级各类人员的职责
一、各护理管理委员会职责
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1．护理质量管理委员会职责
1) 护理质量管理委员会在护理部主任的领导下开展工作。
2）护理质量管理委员会可以根据护理质量分析数据，建立防褥疮、防跌倒、防药物事故、防感染等专项工作小组，有重点的解决护理质量的短板问题。
3）建立前瞻性护理质量管理思路。把工作重点放在质量建设上，包括文化建设、组织建设、制度建设、标准建设、环境建设等。
4) 督促医院及科室建立病人安全文化和非惩罚性不良事件报告制度，把问责制和非惩罚制度有机结合，并督察落实。有效开展信息交流，将不良事件降低到最小程度。
5）督促在临床科室建立质控前移的临床三级质控体系。使责任护士、组长和护士长实施护理过程的动态质控。
6) 采用科学的质量管理方法。用FMEA和RCA计算医院及科室某项质量指标的本底数据，及时发现不良事件的可能性、频率、严重程度，建立高危监测指标，及时发现和报告不良事件，采取前瞻性防范措施，保证安全质量。
7）通过核心制度及对前线护士不间断的教育训练，形成质量持续改进的长效机制。 8) 根据省卫生厅“医院护理质量评价指南”及61项临床护理质量评价指标、11个专科护理安全质量目标等文件，制订和完善医院临床护理质量标准和指标体系，建立科学、有效的护理质量评价体系。
9）定期对全院或重点科室护理质量进行全面或单项检查，正确、客观评价护理工作，监测并分析护理质量数据，对存在的问题进行分析研究，提出针对性的改进措施，护理部定期召开全院或部分专科的质量工作会议。 10）根据《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国护士管理办法》以及医院各项规章制度，完善本院护理工作奖罚条例。 2．护理教育科研管理委员会职责
1) 健全临床护理带教教师资格认定标准和体系。
2）负责建立全院护理人员的基础知识、基本理论、基本技能培训制度并监督执行。组织制定医院专业护士核心能力训练计划并监督实施。组织制定护士岗前培训及特殊护理岗位护士培训，制订培训方案和目标。
3）积极申办国家、广东省继续教育Ⅰ、Ⅱ类项目。 4）负责安排全院及各专科护理学术讲座（报告），并对讲座的效果进行反馈和评估，保证每月全院都有护理学术活动，营造浓厚的学术氛围。
5）参与评审呈报到护理部的各项护理科研计划与科研项目申请书。
6)结合国内外护理科研进展及医院开展的医疗新技术、护理流程中的难点问题，组织护理人员进行研究和革新。
7）组织优秀带教老师和优秀科研论文等评奖工作。 3．专科护理发展委员会职责
1) 发展专科护理是各级各类医院重要的临床护理工作。要把基础护理服务落实在专科护理实践中。
2）负责制定医院专科护理发展计划，包括优先、重点发展的专科护理领域，培养高级专科人才或专科护士，建立本医院认可的各专科高级护理实践标准，确定成立专科护理小组名单、资格和职责，定期分析评价医院专科护理工作成效。
3）审核专科护理门诊。建立专科护理门诊准人管理制度。开设专科护士门诊，为病人提供健康教育和咨询。
4) 根据广东省护理教育中心组织编写的各类专科护理临床实践指南，建立医院专科护
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理工作指南、专科护理技术规程或规范，建立专科护理质量评价标准。协助护理部监督执行。 5) 各专科护理小组帮助科室建立各专科护理工作指引，制订并审核各专业护理问题、护理目标、护理措施和评估标准，规范护理行为；指导护士和解决病人的临床疑难问题。 6）协助完成护理研究生的临床带教工作。
7) 参加护理查房、会诊，参加急危重症病例、疑难病历讨沦，分析病人的护理问题，解决护理疑难问题，指导临床护士工作。
8）掌握护理学科发展前沿动态，组织专科学术讲座，
9）有计划、有目的、高质量地推广和应用专科护理发展的新成果、新技术、新理论和新方法。
10) 参与护理新技术、新业务及夜班护士、特殊护理岗位的准入评审工作。 4．职业安全与护士维权工作委员会职责
1) 护士执业有按照国家有关规定获取工资报酬、享受福利待遇、参加社会保险的权利。任何单位或者个人不得克扣护士工资，降低或者取消护士福利等待遇。医疗卫生机构应当执行国家有关工资、福利待遇等规定，按照国家有关规定为在本机构从事护理工作的护士足额缴纳社会保险费用，保障护士的合法权益。
2）护士执业有获得与其所从事的护理工作相适应的卫生防护、医疗保健服务的权利。从事直接接触有毒有害物质、有感染传染病危险工作的护士，有依照有关法律、行政法规的规定接受职业健康监护的权利；患职业病的，有依照有关法律、行政法规的规定获得赔偿的权利。医疗卫生机构应当为护士提供卫生防护用品，并采取有效的卫生防护措施和医疗保健措施。对在艰苦边远地区工作，或者从事直接接触有毒有害物质、有感染传染病危险工作的护士，所在医疗卫生机构应当按照国家有关规定给予津贴。
3）护士有按照国家有关规定获得与本人业务能力和学术水平相应的专业技术职务、职称的权利；有参加专业培训、从事学术研究和交流、参加行业协会和专业学术团体的权利。医疗卫生机构应当制定、实施本机构护士在职培训计划，并保证护士接受培训。
4）护士培训应当注重新知识、新技术的应用；根据临床专科护理发展和专科护理岗位的需要，开展对护士的专科护理培训。
5）护士有获得疾病诊疗、护理相关信息的权利和其他与履行护理职责相关的权利，可以对医疗卫生机构和卫生主管部门的工作提出意见和建议。
6) 及时补充护士人力，保证护士配置不低于国家规定的标准。合理排班，科学安排工作流程和内容，尽量避免不必要的加班或拖班。
7）改善护士工作条件。根据病人需求和护理服务需要，适时添置新型的护理用具和设备，减轻护士劳动强度，提高工作效率。创建沟通平台，了解护士心理需求，尽力解决护士的实际困难。
二、各级护理管理人员任职资格与岗位职责
1．护理部主任任职资格与岗位职责 （1）任职资格
1）应具有副主任护师以上技术职称，护理专业本科以上学历（二级以上医院护理部主任应具备护理大专以上学历），有相应级别医院的护理业务水平、管理能力和丰富的护理管理经验，德才兼备，曾从事五年以上科护士长或区护士长管理工作。 2）在经省级卫生行政主管部门或以上指定的机构接受相应管理学课程训练，并经考核和认证，获得省级卫生行政主管部门或以上委托或认可的机构颁发的合格证书。
3)全面系统地掌握护理专业理论知识，具有丰富的临床护理经验，能解决护理业务上重
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大疑难问题，主持危重、疑难病人护理计划的制订及实施，具有全面负责护理专业工作的能力，全面指导护理业务工作。 4）熟练掌握本专业技术标准并熟悉相关专业技术标准，能结合本专业护理业务发展动态等实际情况加以有效运用。能主持制订本专业、本单位业务建设目标中、长期发展规划、年
度计划、各项管理规章制度等。 5）熟悉医院护理质量管理系统。能主持医院护理质量建设、质量检查（监察、评价）和质量持续改进工作，并在医院和科室建设的不同时期，抓住重点和关键要素。
6)具有对临床护理发生不良事件、事故进行分析、鉴定，提出有效防范措施的能力。 7）能全面组织护理专业的临床教学工作，负责有关理论大课、经验交流、护理病案讨论、主持护理专业学生临床实习等工作。能负责并组织护理人员业务培训，拟订培训计划，承担授课．评定成绩和业务考核。
8）熟悉国内外护理专业学术动态及发展趋势，能主持护理专业的科研工作，指导护理人员开展科学研究，确定技术路线与科研方案，并负责实施；或作为专题、分支专业、专项方法的主持人参加过上级业务主管部门下达的科研项目的全过程。 （2）岗位职责
1)在院长、护理副院长领导下，全面负责医院护理管理工作。
2）建立医院护理文化和核心价值观，用先进的护理理念和文化，正确引导护理专业发展方向。负责制订医院护理工作的中长期规划，根据医院的中心任务制订以病人为中心，专业发展为目标的护理工作计划，并组织实施。
3)负责制订和修改全院护理工作规章制度、疾病护理常规、技术操作规范等，并根据国家、省卫生政策，结合本医院及专科护理工作实际，定期修订并组织实施。
4）组织医院护理质量管理委员会制订和修改护理质量评价指标体系、护理质量标准，建立质量管理组织和网络，建立安全的护理工作环境，确保护理质量稳定与持续改进。
5)全面负责并指导医院护理业务工作，定期听取各护理管理委员会的工作汇报，对医院护理队伍建设、业务技术管理、组织管理等有创造性的意见和成绩，并定期向护理副院长汇报护理工作情况。
6）参加（组织、指导）重大手术、急危重症、疑难病例的会诊和抢救，并组织相应的护理工作开展。负责并指导各专科护理查房和护理会诊。
7）负责组织医院护理部、护士长的行政查房及其质量，定期深人各护理单元指导护理工作，听取部门意见，帮助解决困难和问题，提出改进措施。 8) 建立和健全护理组织系统及各级护理人员的绩效评价，与人事部门合作做好护理人员聘任、任免、晋升、奖惩、考核等工作。
9) 掌握每科护士人力动态，监控科室人力配置情况，制定人力补充紧急预案，合理调配护理人员，提高护理人力资源管理效能。
10）督促检查临床各科病房管理、护理管理及临床护理质量，组织引导用科学手段分析和客观评价护理质量水平。定期主持召开护理质量管理委员会会议，分析、评价全院护理质量，总结交流经验，制订有效对策。并定期组织相互检查、学习和交流。
11) 授权护理教育科研管理委员会制订并组织各级各类护理教育训练计划，有计划地培养护理管理和专科业务骨干。负责护理专业学生的专业理论和临床实践教学任务，安排进修、实习护士的培训。
12）组织护士教育与科研管理委员开展护理科研管理工作，结合国内外护理科研进展及医院开展的医疗新技术、护理流程中的难点问题，组织护理人员进行研究和革新。
13)授权专科护理管理委员会制订和执行护理新技术、新业务准人、夜班护士准人、特殊护理岗位专业护士准人制度，并进行相应的准人工作程序。
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14）采用人性化管理，掌握全院护理人员工作、思想、学习情况。充分发挥职业安全和护士维权工作委员会的作用，切实关心、解决护士工作、生活、福利上的有关问题，教育护理人员热爱本专业，充分调动护理人员的积极性。 2．护理部副主任任职资格与岗位职责 任职资格参见护理部主任。 岗位职责
1)在护理部主任领导下．协助主任处理护理部业务和行政管理工作。
2）检查所管科室基础护理、重病护理、各级护理制度实施情况。定期巡视所管科室，了解护理服务质量、病人及医生意见，及时小结并把意见反馈病区改进工作，指导危重病人护理抢救工作。
3）参与所管科室的护理查房、护理病例讨论、护士大会、区护长会议。
4）负责所管科室病房管理、整体护理、院感控制、教育培训、科研等工作的实施情况，定期对所负责实施的内容进行反映，提出改进意见及追踪改进后的效果。
5）每周至少向护理部主任汇报工作情况一次，遇有重要事情及时汇报。密切与各科室、各部门的联系，加强沟通、协调和配合。
3．护理部行政助理（护士长）任职资格与岗位职责 （1）任职资格
1）由具有区护士长以上职务，主管护师以上技术职称，护理专业大专以上学历的人员担任。
2）掌握护理专业理论，有较全面的护理知识和人文科学知识，了解国内外本学科的发展趋势。
3)有一定的护理教学、科研、临床管理经验，能独立处理较复杂业务问题，工作业绩较好，公开发表、出版有一定水平的论文、著作。
4）受过系统的专业培训，有较强的表达能力和组织、协调能力。 5）具有良好的职业道德和敬业精神，严格执行医德规范。 6）具有计算机办公文书综合能力。 （2）岗位职责
1)在护理部主任领导下，分工负责临床护理、护理教学和护理科研工作。 2）负责草拟工作计划和总结，承办日常事务。
3)深人临床一线，督导病区管理和各项护理工作质量，检查护理各项规章制度和护理技术常规的执行情况，对护理不良事件进行认真调查、分析、取证，发现问题及时报告。了解危重病人病情，广泛征求病人意见，发现问题，及时解决，并制订防范措施。
4）负责组织病房管理及临床护理质量的日常监督检查，根据各护理单元护理质量及不良事件报告，科学分析，定期形成全院护理质量报告及报表，向护理质量管理委员会反馈结果。
5）负责护理人员规范化培训和继续教育培训，安排全院性护理学术活动，组织全院护理人员技术培训与考核。
6) 负责护士注册管理；具体落实进修、实习护士的培训计划，指导实习护生的带教管理工作，对临床教学工作及时提出建议和要求。 7)了解护理学科发展动态，及时向护理部主任提供相关资讯和建议，负责护理科研管理，组织和实施护理科研计划。 8）负责护理部各种资料的整理保管及相关护理文件的归类；管理护理部办公室的内勤、会议通知，编排护士长夜查房和安排检查病区及检查重点内容，总结检查情况。
9)发挥助手和参谋作用，做好协调管理工作，积极完成院领导、护理部主任交办的临时
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性任务及突发性任务。
10）享有区护士长以上的职务待遇。 4．科护士长任职资格与岗位职责 （1）任职资格
1) 具有主管护师以上技术职称，护理专业大专以上学历，掌握相应的专科护理理论和技术，从事过护士长工作三年以上。
2）接受地市级以上卫生行政主管部门指定或认可的机构进行的相应管理学课程训练，并经考核和认证，获得地市级以上卫生行政主管部门委托或认可的机构颁发的合格证书。 3）掌握护理基础理论及与有关的基础医学、临床医学知识，熟练掌握基础护理技术操作和本科特殊护理技术操作，掌握本科疾病诊治护理原则。
4）了解与本专科有关的国内外护理技术发展状况，具有相关人文知识，具有科学管理知识，并能应用于管理。
5) 有丰富的临床护理经验，有组织和指导本科护理业务培训、科研、教学能力及管理全科护理工作的能力，能发现并解决本科护理工作中的疑难问题，组织、指导对本科危重病人的护理和抢救。 (2）岗位职责
1) 科护士长上浮护理部，在护理部主任领导和科主任业务指导下，负责分管科室各护理单元的护理工作。
2）根据医院护理工作发展规划或计划，结合专科实际，制订本科护理工作计划，指导、组织各病区护士长实施。定期召开科护士大会，每半年对区护士长工作进行一次考评。 3）负责全科护理质量的督导，按照护理部制订的护理质量指标体系及各病区的专科护理质量标准，定期或不定期组织检查，总结先进经验，及时发现存在问题，指导病区护士长有针对地整改并将记录呈交护理部，确保基础护理质量和专科护理质量持续改进。
4）深人临床一线，参加护理部组织的行政查房、科室晨会交班和业务查房，组织疑难、危重病例护理会诊；对复杂技术和新技术、新业务做具体指导并参加部分实践。
5）随同科主任或医疗查房，及时掌握科室医疗发展进程及病人病情、治疗动向，对护理工作的要求及存在的问题，及时解决并加强医护间合作与沟通。
6）定期深人各病区了解病人的病情、思想和对护理工作的意见与要求，对病区护理工作提出改进措施，并教育、指导全科护理人员树立敬业爱岗的工作责任心，强化质量意识，改进服务态度。
7）定期组织本科护理人员学习专科护理理论与技术，贯彻落实“三基”、“三严”，并负责本科护理人员继续教育培训与考核工作。负责组织安排全科护理专业学生及进修生的临床教学及实习工作。 8）组织护士长和护理骨干开展护理科研，定期组织经验交流与专科护理新技术的研究，培训专科护士，提高专科护理水平。
9）负责科内护理人力的调配和合理使用。
10)每月审阅各临床科室护理工作月报表，并于每月的固定日期上交护理部。 5.临床科室（或护理单元）护士长任职资格与岗位职责 （1）任职资格
1)具有主管护师以上技术职称，护理专业大专以上学历，临床专科护理业务知识扎实，专科及基础护理技术熟练，有一定教学、科研和管理能力。
2）接受地市级以上卫生行政主管部门指定或认可的机构进行的相应管理学课程训练，并经考核和认证，获得地市级以上卫生行政主管部门委托或认可的机构颁发的合格证书。 3) 掌握护理基础理论及有关的医学基础知识和本病区常见疾病诊治护理原则；了解常
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用的临床检验及本病区特殊检查的方法、临床意义。
4)了解与本病区工作有关的国内外护理技术发展状况；有较丰富的临床经验，能解决病区护理工作中的疑难问题；有组织指导本病区护理人员业务学习及专科知识与技能培训的能力。
(2）岗位职责 在护理部主任、科护士长领导和科主任的业务指导下，负责病区的护理行政和业务管理工作。为了加强临床科室护理管理和业务指导，在正常情况下，护士长不值夜班。
1) 护理人力资源管理。按照能级对应、均衡连续、层级责任的原则，建立护士排班制度和值班制度。根据临床专科工作需要，制定明确的各层级护理岗位的职责。根据床护比、护理工作量等合理配置护士，发挥护理组长的作用，以安全和质量保障为标准，及时有效调配人力。根据专科业务发展，有计划提出人力增补申请。
2）病人管理。完善危重症病人的护理质量管理，避免护理并发症。落实三级护理查房，解决患者护理问题，及时发现患者潜在的护理风险。建立专业护理小组解决患者专科护理问题，评价实施效果。建立并完善患者出人院、健康教育、患者告知、病人膳食管理等制度。做好患者安全管理工作，包括身份识别、管道识别、药物识别等，防范跌倒、坠床等风险。做好病人、陪人及探视人员的管理，利用五常法管理，保持病区、治疗室、办公室的整洁、舒适、安静。
3）病房管理。建立并落实医疗和护理工作核心制度，确保医疗护理工作有序、高效运行。通过各级人员之间有效的沟通协调，做好病房环境管理、安全管理。做好药品、急救药品、血管活性药品、化疗药品，特别是毒麻精神药品管理。病房器械、仪器设备安全使用、维护保养。建立落实消毒隔离和标准预防制度，落实手卫生，作好医疗废物分类收集管理，有效防止医院内感染。建立并严格执行探视陪伴制度，维持正常医疗秩序。建立应急预案，有效应对突发事件。负责或指定专人对病区仪器设备、药品器材、营具被服等物资实施管理，做好请领、使用、维护、报废和管理工作。
4）建立持续的临床护理教育系统。培养高级专科人才及专业护士，逐步建立以专科护士为主导的专科业务骨干队伍，在团队中建立终身学习的文化，建立符合岗位需求、以实践为本、前瞻性的临床护理教育模式。建立长效的护理业务学习制度，通过临床小讲课、病例讨论、经验／错误分享，使临床教育的方法、途径多样化。建立专业护士核心能力训练制度，使每个护士都有机会获得有针对性的培训，把护士层级职责、核心工作制度、专科护理质量内涵与临床教育相结合，特别注重态度、信念、人格、性格等因素对护士行为和能力的影响。每年申报护理人员的教育与培训计划，争取经费合理投人。组织本病区业务学习和技术考核，认真落实各级护理人员规范化培训与继续教育计划；每年至少对本病区护士进行一次综合考评； 5）建立持续护理质量改进系统。建立质量持续改进的理念和信念，追求卓越。建立“前瞻为本，质控前移，监控系统，非惩保底”的护理质量管理原则。用FMEA和RCA等科学的方法，分析护理质量管理中的重点、难点问题，确定持续改进的目标。建立质控前移的三级质量管理模式。结合实际情况，逐步将质量检查标准转化为各级护士的工作职责和标准。透过专科质量和文书内涵，评价护理质量。建立非惩罚性不良事件报告制度和缺陷分享文化。 6）实施业务管理，保证专科护理质量。定期修订病区护理工作制度（护理工作核心制度），专科专病护理常规，并根据制度、规范、常规等制定护理工作指引，提升临床基础护理及专科护理质量。督促、检查本病区护理人员认真执行医嘱和各项规章制度，遵守护理技术操作常规，客观、准确、及时地记录病人的病情变化，确保护理措施落实到位，严防差错事故和院内感染。
掌握全病区护理工作情况，参加并指导本病区危重、大手术、抢救、特殊检查及重点病
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人的护理；组织疑难病例护理查房，指导护士制订护理计划，审修护理病例；对本病区复杂的技术或新开展的护理业务，应亲自指导并参加实践。参加科主任查房、大手术或新开展的手术前、疑难病例、死亡病例的讨论；加强医护沟通，充分了解医生对护理工作的要求。 7）实施经济核算和管理，控制科室运行成本，合理收取患者医疗服务费用。建立成本意识，参与成本管理，自觉减少耗费。分析科室成本核算数据，制定相应开源节流措施。做好病区药品、财产、器械、被服等的管理，协助药剂科、设备科等相关职能科室进行清点及维护；监控病人费用，减轻病人负担。合理申请护理人员的教育与培训经费。
8）提供优质医疗护理服务，提高病人满意感。建立护理文化语言，营造专业服务氛围，让护士和护理工作走进患者内心。建立护患（家属）主动沟通制度，及时妥善地处理投诉，化解护患医患矛盾，及时满足患者需要。定期召开工休座谈会，及时了解本病区病人的意见和建议，修订整改措施，提高病人对护理工作的满意度。
9) 推进专业发展。紧跟本专科医疗学科发展前沿，明确本专科护理发展方向和内涵，组织开展循证实践、临床教育、护理科研等。培植本科室不同专科护理主攻方向的专家型护士，运用护理专科知识，利用医院及护理团队的资源达到病人最好的愈后效果；向同行、患者阐释护理专业的优势和护士的能力。激励所有护士自我发展，实现更高的专业目标。以进修、学术研讨与交流活动等方式为护士提供更多的专业发展平台。营造学术氛围。
10) 掌握本病区护理人员的思想动态和工作表现，关心护士的生活及学习情况，增强凝聚力，提高工作效率。
11)每月按时向护理部上交护士长工作月报表。
三、各层级护士任职资格和岗位职责
1．专科护士任职资格和岗位职责 （1)任职资格
1）具备完成本岗位职责的能力；
2) 具备副主任护师以上专业技术职称，护理专业本科以上学历，在相应专科从事护理工作5年以上的注册护士；
3）接受省级卫生行政主管部门组织或委托的专科护士培训，考核合格，并具有省级卫生行政主管部门认可的专科护士资格证书；
4）熟练掌握专科专科理论、知识、技能，将知识融会贯通于实践中。
5) 有丰富的临床护理工作经验，能循证解决本专科复杂疑难护理问题，有指导专业护士有效开展基础护理、专科护理的能力；
6）有组织、指导临床、教学、科研的能力，是本专科学术带头人； 7）熟练运用一门外国语获取学科信息和进行学术交流；
8）及时跟踪并掌握国内外本专科新理论、新技术，每年接受相应专业领域的继续教育。 (2）岗位职责
1）有权行使组长或高级责任护士的职责。
2）专科护师与临床科室护士长密切配合，有各自的职责分工。护士长主持科室人力和物质资源的管理，以确保护理单元高效率的运作。专科护士主持并指导本专科领域的全面业务技术工作，通过直接分管病人，开展高级护理实践；通过查房、会诊、专科护理门诊等方式拓展实践领域和专业工作范畴；通过制定护理工作指引、护嘱等指导其他护士工作。 3）参加护理部领导的专科护理管理委员会，主管全院相应专科护理工作小组的工作，履行其职责。
4）领导专科护理团队，并在日常工作中贯彻团队的核心价值观组织制订本专科护理工
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作指引，制订并审核所在专利各项护理工作标准、护理质量评价标准等。
5）参加医疗查房，参与危重症病例、疑难病例讨论，分析病人的护理问题，针对护理问题制订护理计划；组织院内护理会诊，实施循证护理，解决护理疑难问题，指导临床护士工作，确保本专科护理质量。
6) 制定或修订本专科护理工作指引、护理质量标准及紧急应变讨一划。与不同医疗专科合作，发掘本专科护理质量改进项目，推行质量持续改善策略并实施评价，确保本专科护理质量。
7）掌握本护理学科发展的前沿动态，积极组织本专科的学术活动，根据本专科发展的需要，确定本专科工作和研究方向；有计划、有目的、高质量地推广和应用专科护理新成果、新技术、新理论和新方法。
8) 培养专业护士，协助制订医院专业护士人才培养计划。主持或协助完成护理研究生的临床带教工作。
9）在长期及慢性病的专科，开设专科护理门诊，指导并为病人、家属、员工和公众提供咨询。
2．护理组长任职资格与岗位职责 （1）任职资格
1) 具有主管护师以上技术职称，处于高级责任护士以上层级，护理专业大专以上学历，临床专科护理业务知识较为扎实，基础与专科护理技术熟练，有一定教学和管理能力，护士长不在位时，能代理护士长工作。
2）掌握护理基础理论、有关的医学基础知识及本病区常见疾病护理常规；了解常用的临床检验及本病区特殊检查的方法、临床意义。 （2）岗位职责
1) 有权行使高级责任护士的职责。
2）在护士长的领导下，负责所在护理小组的日常工作。护士长不在班时，由当班组长行使行政管理职能，处理、协调相关事宜。
3) 根据工作需要，可承担日夜班工作任务。
4）在护士长的统筹安排下，必要时可负责安排本小组护士的排班、分管床位数、病人数及其他工作任务。
5) 专科护士或组长负责高技术、高风险工作并直接服务危重病人，承担本专科危重症患者／复杂疑难专科患者的专责护理和个案管理。
6）专科护士或组长参加本组患者的医疗查房、会诊和疑难、死亡病历讨论，掌握所属护理小组病人病情，特别是危重病人的病情。及时与主管医师沟通，了解病情和治疗方案，制定护理计划或下达护嘱，使护理有连续过程。
7）专科护士或组长能前瞻性预见病情变化及转归，指导责任护士采取有效的预防／防范措施。参加并指导危重病人的抢救护理工作，确保护理安全和质量。
8) 落实病人评估。重点评估危重、新人院病人，新开展手术、大手术、当天或次日手术的病人以及有特殊需求、需要特殊治疗的病人的高危或重点护理问题，促进护理质量持续提高。
9）落实并监督落实基础护理和专科护理措施（见附录2《广东省临床护理质量评价指南》）。病情不稳定、有并发症的高危患者，如Ⅲ压疮、老年及新生儿、失禁、化疗、衰弱等，由专科护士或组长负责评估、确定护理措施并指导实施。通过业务查房，核查本组病人护理问题、护理措施和护理效果。
10) 落实质量监控。发挥组长在三级护理质量监管中的作用，按工作标准对本小组护理工作进行检查，对关键性、专科性、疑难等护理技术进行质量监控。对急危重病人、老年病
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人、特殊检查／治疗／用药病人、大手术和死亡病例及可能存在纠纷隐患病人的护理记录进行质量监控。检查、修审下级护士的护理记录；协助护士长做好科室持续质量控制，修改完善护理工作流程。
11）跟进医嘱、护嘱、护理计划的落实情况。督促本组护理人员严格执行各项规章制度和技术操作规程。
12）与各团队进行沟通和协调。保持团队积极性。
13) 组织或主持护理业务查房、护理教学查房、重危病人护理会诊和护理个案讨论。根据工作需要，定期组织本小组护理业务学习。
14) 落实上报制度。发生不良事件、突发事件、针刺伤等情况时按制度上报。 15）认真收集资料，协助护士长填写护理月报和护士长工作手册。 16）节假日须参加查房。
3．高级（责任）护士任职资格和岗位职责 （1)任职资格
1）具备完成本岗位职责的能力。
2）主管护师以上专业技术职称，大专以上学历的注册护士；
3) 接受市级以上卫生行政主管部门组织制订的，在相关专业领域中高级责任护士必须完成的护理继续教育；
4) 熟练掌握基础护理、专科护理及常用急救技术，能独立准确评估、判断和处理本专业护理问题；能根据病人情况制订护理计划并组织实施。 （2）岗位职责
1）有权行使初级责任护士的职责。
2) 参加护理部领导的专科护理管理委员会，参与相应专科护理工作小组的工作，并履行相应的职责。
3) 在护士长、护理组长的领导，及专科护士的指导下负责分管病人的各项护理工作，保证分管病人护理质量。
4）运用护理程序开展工作。对分管病人进行评估，制订分管病人护理计划，组织实施，并评估实施效果。组织急危重病人抢救。
5）落实基础护理和专科护理责任（见附录2《广东省临床护理质量评价指南》）。
6）高级责任护士为患者提供康复和健康指导。评估患者病情及生活自理能力，及时与医师沟通，准确确定患者护理级别，并根据病情变化及时调整护理级别。
7) 及时记录、检查、修审下级护士的护理记录；协助护士长和护理组长做好科室持续质量控制，修改完善护理工作流程。 8）参加科室护理查房和业务学习。 9）做好病房管理、病人管理。
10) 做好本单元的消毒隔离和职业防护工作，预防医院感染发生。 11）负责科室仪器、设备、物品维护保养，及时填表检修。
12) 督促检查卫生员、护工的工作，如实评价本小组护士及护理员的工作。 13）承担实习或进修护士临床教学任务。
14）完成本职称范围继续教育，完成院内在职培训，参与护理科研。 15）承担二线值班和一线值夜班。
4.责任护士（或初级责任护士）任职资格和岗位职责 （1）任职资格
1）具备完成本岗位职责的能力；
2) 本科、大专、中专毕业后取得注册护士资格的护士；
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3) 掌握护理基础理论、各种护理操作技术及常用急救技术，能解决本专科常见护理问题；
4)从事特殊护理岗位（夜班、ICU、急诊、血液净化、手术室、产科等）者应具备相应的准人资格；
5) 从事夜班工作者应具备夜班护士的准人资格。 (2）岗位职责
1) 在护士长、护理组长的领导，及专科护士及高级责任护士指导下实施所分管病人的各项护理工作。
2）按照护理工作流程、护理工作标准和技术规范、常规等熟练完成各项基础护理和部分专科护理工作。
3) 责任护士准确执行医嘱，正确实施治疗、用药和护理措施，并观察记录患者的反应。 4）责任护士“负责”及“安排”病人的基础护理。对病情稳定不能自理、康复期患者的日常生活照顾由助护或经过培训的人员完成，并鼓励和帮助患者进行自理能力的锻炼，当班责任护士予以指导。手术后患者的生活护理由责任护士评估，并根据手术后康复程度由护士、助护或经过培训的人员负责。
5）参与急危重病人抢救配合，熟练地保养、使用各种急救器材及药品。
6）参与常规性护理查房、护理教学查房，参与重危病人护理会诊和护理个案讨论。 7）参与临床教学工作。协助高级责任护士指导实习护士或进修护士完成临床教学任务。参与并指导助理护士完成相应的护理工作。
8）参与病区管理，确保病区环境整洁、舒适、安静；为病人制订安全防护措施（如防坠床、防跌倒、约束等）。
9）每年临床一线值夜班60次以上。
10）按时完成护士规范化培训计划。完成本职称范围继续教育，完成院内在职培训。
四、辅助护理人员任职资格和岗位职责
1．助理护士任职资格和岗位职责 （1)聘用条件
1)护理中专或大专毕业，未经执业注册；
2）经过医院相应的岗前和岗位培训考试合格； 3)在上级护士指导下能胜任本岗位工作职责。 （2）岗位职责
1) 助理护士在责任护士指导下，根据病情和患者自理能力，协助完成生活照顾性基础护理及非技术性护理工作。
2) 生活照顾性基础护理工作内容包括：整理或更换床单位；协助病人完成日常生理活动，协助病人进食、翻身、大小便、淋浴、床上浴、喂饭、更衣、洗漱及自我移动等；保持病人的清洁卫生。
3) 在治疗及检验程序中协助护士及其他医务人员：协助护士整理病历；常规性测量和记录病人生命体征；物理降温（冰袋、温水、酒精擦浴）；绘制体温单；准备各类护理技术操作的物品；无特殊需要患者，单独或协助护士更换患者卧位；更换氧气湿化瓶；留置胃管病人的鼻饲；人口造口袋的更换；留取病人的大便、尿、痰标本；尸体料理等。护送病人检查、治疗、转科等；负责清洁消毒病人的生活用具；及时将病人有关情况报告护士等。 4）非技术性护理工作内容包括：
整理、清洁、维护各种护理仪器、设备和用品；检查病房用品存量；整理办公用品；参
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与维持病区环境和秩序的管理；外出请领、取送（借还）各种物品；取药、退药，清点并补充药品（液体）；整理污染的可重复使用的医疗器械、医疗用品；分类收集医疗废物；保持病房的整洁与通风；整理、清洁、消毒各房间，终末消毒；联系工作（接听电话，联系和预约检查、会诊、复诊等）；协助办理出人院手续；派送一日清单；整理、粘贴、制作病房健康教育资料；归档病区的各类文书等。
5）助理护士不得从事创伤性或侵人性及无菌性护理技术操作，不得独立承担危重病人的生活护理工作。 6）同上。
2．护理员（或医院聘用护工） （1)聘用条件
1)凡开展整体护理责任制，包括管床责任制、小组责任制、床边工作制的，在岗护士数量不能满足护理工作需要，可以聘用护理员。 2)每10一12张床可以配备一名护理员；
3）护理员属于临时工作人员，可以由护理部统一选聘。 （2）岗位职责
l)遵守医院护理员工作制度。
2）护理员／护工由护理部统一管理，各护理单元护士长具体负责护工的工作安排和质量监督。
3）协助护士完成治疗／检查护理程序：如外送病人（评估无风险）检查；预备相关物品、仪器、环境及文件；记录患者饮食及排出量、执行其他身体检查和治疗程序：规定物品、床单位的清洗消毒，在护士指导下对病人进行简单的生活照顾，例如：淋浴、床上浴、口腔料理、便盆和便壶的给予、喂饲病人等。在治疗及检验程序中协助护士及其它医疗人员，例如：人工造口袋的更换、收集尿液、粪便和痰涎的样本等，协助病人转床、护送及扶抱；协助执行及遵守感染控制的指引，文件递送及运送工作：
4）执行由护士指派的其它病人服务及病房工作，例如：替病人预备X光检查或准备病人做手术的工作。
5）执行直接及间接的病人服务，例如：病室仪器的清理、医疗废物的处理、转换病人的体位或卧式。清洁医疗用品及消毒医疗器械。
6）协助查核、盘点、安排维修医疗仪器及有关文书工作。
7）护理员／护工不得从事护理技术操作及对危重病人的生活护理。 3．文员
临床科室可以建立文员制。 〔1）聘用条件
1)中文、行政管理、公共卫生管理、护理等相关专业大专以上学历； 2）具备一定的文字撰写能力、沟通协调及语言表达能力；
3)熟练使用office办公软件及自动化设备，具备基本的网络知识。 （2）岗位职责
1)执行一般的办公工作，包括数据录人、文书处理、仁计算机应用、档案的收集、整理工作；
2)病房各类物资的贮存、供应和领用，做好出人库的登记，提倡节俭； 3)负责接转电话，收发传真，信件、邮件、报刊杂志的分发工作； 4）接待与解答一般查询，与病人和家属进行电话联系；
5）传达行政通知、相关文件或备忘录，协助组织各种活动和会议； 6) 协助护士长做好病房的各类宣传制作厂作；
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7）执行由护士长所指派的临时工作。
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