（承包[ ]测量 号）
合同名称： 合同编号：
致：（监理机构） 我方测量结果经审查合格，特此申报，请贵方核验。 单位工程名称及编码 单元工程名称及编码 分部工程名称及编码 施测部位 施测内容 施测单位 施测单位负责人（签字）： 日期： 年 月 日 施测说明 水准点高程： 移交单位： 地理位置： 移交人： 承包人复查记录 复检人：（签名） 日期： 年 月 日 附件：1. 2. 3. 承包人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日期： 年 月 日 （核验意见） 监理机构：（全称及盖章） 监理工程师：（签名） 日期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审核后，承包人、监理机构、发包
人各1份。
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