企业名称 注册号 法定代表人 住所或 经营场所 联系人 列入异常时间 及情形 联系电话 申请移出事项及理由 证明材料 1.相关证明材料如提供书式材料或填写的内容较多，请逐条简要填写，具体材料附后。2.标记为经营异常状态的时间及情形按公示系统“经营异常信息”中内容填写。3.此表适用农民专业合作社。 备 注
法定代表人签字：
企业盖章：
年 月 日
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