辨证论治（痹证）

作者：冯兴华（中国中医研究院广安门医院粉丝免疫科）

[辨证论治]

痹证的发生外因为感受风寒湿热之邪，内因为气血亏虚、肝肾不足。初病、早期病位浅，症状表现已邪实为主；久病屡发、晚期者病渐入里，临床以正虚为主或以正虚邪恋、虚实夹杂。本病临床上大致分为活动期和缓解期。活动期多以急性发作或慢性活动、复发等形式出现。缓解期即是稳定状态、相对静止阶段。急性发作经过治疗后，可转入缓解期，病情相对稳定，或关节已变形，或不痛不肿，寒热不甚明显。祛风、散寒、除湿、清热以及舒经通络为治疗痹症的基本原则，日久根据正气亏损之不同而采用益气养血、补养肝肾、扶正祛邪、标本兼顾等治疗方法。

[活动期] 活动期根据关节局部病变和全身情况，以偏寒或偏热为主，辩证可分为寒湿痹和湿热痹两类。

1、 寒湿痹

症状：发热，恶风，畏寒，汗出，晨僵明显，周身关节疼痛剧烈，甚则骨骱屈曲不利，遇冷则痛甚，得热熨则可安，舌淡，苔薄，脉浮紧或沉紧。

治法：祛寒除湿，和营通络。 方药：防己黄芪汤合防风汤加减。

防己、防风各10g 黄芪15g 白术10g 秦艽10g 羌活、独活各10g 桂枝10g 当归10g 茯苓10g 甘草5g 生姜2片 大枣5枚。

或以黄芪桂枝五物汤、乌头汤、蠲痹汤、身痛逐瘀汤等加减治疗。 加减：阳虚寒盛加附子、川乌、细辛等，温通十二经脉；关节肿胀者，可加萆薢、木通、姜黄利水通络；肌肤不仁加海桐皮、豨莶草祛风通络；湿盛者宜予苍术、川朴、苡仁等；风盛酌加防风、白芷、羌活。

中成药：寒湿痹冲剂，每袋5g，每日3次，每次1～2袋。 临床体会：本证邪在浅表，抓着时机。一般经过阶段治疗，效验不佳，不宜久服。因祛风燥湿之剂耗伤阴液，使病邪转入里。

2、 湿热痹

症状：恶风，发热，关节红肿热痛，得凉则痛减，关节活动受限，手不能握摄，足难以展步，骨骱灼热、肿胀、疼痛、重着感，晨僵，口渴或渴不欲饮，溲黄赤，大便不爽或 不实，苔腻或黄腻，舌质偏红，脉数。

治法：清热除湿，宣痹通络。 方药：宣痹汤合三妙散加减。

防已10g 蚕砂20g 薏苡仁30g 连翘15g 苍术15g 赤小豆30g 滑石30g 焦山栀15g 黄柏10g 淮牛膝30g 土茯苓15 白花蛇舌草15

或选用白虎桂枝汤、桂枝芍药知母汤加味、丹溪痛风方治疗。 加减：皮肤红斑者，酌加丹皮、生地、地肤子、赤芍等凉血散风；热痹化火伤阴，可加犀角、生地、玄参、双花、知母、石膏等以养阴清热、泻火解毒；兼有疲乏无力困倦等气虚表现，宜加太子参、生黄芪、炒白术、生地以益气养阴而清热除湿。

中成药：湿热痹冲剂，每袋5g，或我科室自制的粉丝安冲剂，每袋6g，均为每日3次，每次1～2袋。

临床体会：本证发病较急，全身症状明显，常伴有感染。应积极寻找感染病灶，一旦感染控制，症情即趋于稳定，起效亦迅速。

上肢关节酸痛者，选加羌活、威灵仙、川芎、桑枝；疼痛以膝踝等下肢关节为主，可选用独活、牛膝；腰背酸痛者，酌加杜仲、寄生、续断等。

[缓解期] 病久耗伤气血，气血亏虚，逐渐损及肾精，病程后期因肾虚精亏、筋骨失养、气血痹阻而致关节变形、不能屈伸、甚至筋肉挛缩。临床中常见发作与缓解交替出现，病情日益加重，以致虚实互见，寒热错杂，给辨证用药带来困难。

1、 痰瘀互结，经脉痹阻证

症状：关节肿痛且变形，活动时痛，屈伸受限，肌肉刺痛，痛处

不移，皮肤失去弹性,按之稍硬，肌肤紫暗，面色黧黑，或有皮下结节?，或肢体顽痹?，眼睑浮肿，舌质暗红或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉弦涩。

治法：活血化瘀，祛痰通络。 方药：身痛逐瘀汤合指迷茯苓丸加减。

当归10g 秦艽I0g 桃仁10g 红花10g 香附10g 地龙10g 五灵脂10g 没药10g羌活15g 川芎 10g 牛膝30g 甘草5g 制半夏10g枳壳10g

或选用桃红饮治疗。

加减： 伴见血管炎、脉管炎患者，合四妙勇安汤（元参、银花、当归、甘草）以清热解毒，活血养阴，量大力专。痛剧加乳香、延胡索、地鳖虫。肿胀明显者，“类风湿”伴淋巴回流阻塞，臂肘肿胀，一般以单侧多见，双侧少见，加莪术，或指迷茯苓丸配以水蛭、泽兰、蜈蚣。

临床体会：本证虽处于缓解、稳定期，但静中有动，活动演变极缓慢、符合病久必瘀，久病必虚。因此祛邪为的是安正，抓着时机，及时治疗，则关节功能有得到改善之可能。临床切记，本病晚期大多出现血管病变，运用好本法，还须顾及体弱扶正的一面，应注意攻补得当。

2、 肝肾同病，气血两亏证

症状：形体消瘦，关节变形，肌肉萎缩，骨节烦疼，僵硬活动受限，关节功能Ⅳ级，筋脉拘急，常伴见腰膝酸软无力、眩晕、心悸、气短、指甲淡白，脉细弱，苔薄，舌淡无华，或舌淡红。

治法：益肝肾，补气血，除痹痛 方药：十全大补汤合独活寄生汤加减。

党参15g 独活10g 桑寄生30g 秦艽10g 防风10g 细辛5g 当归10g 芍药10g川芎10g 地黄10g 杜仲15g 牛膝15g 获芬15g 黄芪15g 白术10g 肉桂3g甘草5g

加减：偏阴血虚者，咽干耳鸣，失眠梦扰，盗汗，烦热，颧红，加左归丸治之。偏阳虚者，面晄白，浮肿，畏寒喜温，手足不温，加右归丸治之。肿胀甚者加白芥子、皂角， 外敷皮硝。关节疼痛甚

者，宜予石桶叶、老鹳草、忍冬藤、虎杖、金雀根等。

中成药：尪痹冲剂，每袋6g，益肾蠲痹丸，每包8g，均为每日3次，每次1～2袋。

临床体会：本证多见于晚期，以虚为主。扶正目的是达邪，邪驱则肢体关节功能亦能得到改善，但是只顾服药，忽视康复锻炼及心理医疗，这对晚期患者来说是远远不够的。只有综合治疗，才能使疴沉之疾，得以回春。

[运用虫类药、活血药]

类风湿病痼日久，治疗棘手，单用草木之品难以透达，往往需要配用虫类走窜之物方能收效。根据性味功效，虫类药可分为三类：温阳祛风通络药，如乌梢蛇、白花蛇、全蝎、蜈蚣、蜂房等；清热通络祛风药，有地龙、僵蚕；破瘀逐痰药，包括地鳖虫、穿山甲、虻虫、水蛭等。临证之时，结合各药特点，随证选用。这些药物作用较猛，有一定的毒性，用量不可过大，亦不宜久服，中病即止。

类风湿一般病程长，“痛久必有瘀血”（《医林改错》），因此临床上多应用活血化瘀之法治疗，经常选用丹参、川芎、桃仁、红花、当归、泽兰、牛膝、鸡血藤、莪术、苏木、乳香、没药、水蛭、虻虫、穿山甲等。在疾病的各个阶段，应将活血化瘀法与其他治法结合并用，有助于提高疗效。

此外，根据辨证分型，综合近几年的临床研究，还提出以下治则：发汗通痹、理气行痹、温通经络、补肾祛寒、补肾活血、扶正培本等治法，具体情况，灵活应用，使这些方法贯通于临证加减中。

[其它疗法]

除采用全身用药外，尚应重视局部的施治，强调综合治疗的重要性。

[蜂针疗法]

公元二世纪，古罗马的学者盖伦记述了蜂毒治疗疾病的方法。我国早在《内经》中即有记载“蜂螫有毒可疗痉”，在《本草纲目》虫部第三十九卷也有记载。欧洲自十九世纪以来，有关蜂毒治疗粉丝病

的报道屡见不鲜。国内房柱先生自1956年即开始对蜂螫疗法进行系统研究，并成立了连云港市蜂疗医院，将民间的蜂螫治病经验结合针灸技术，提出蜂针概念。取活蜜蜂，镊子轻夹其胸部，将尾部螫针对准已选定的穴位稍碰皮肤即可。首次需试1~2针，若无过敏，可渐增，隔天一次，每次最多不超过10只，配合中药内服，经观察有效率85%。

[穴位注射]

是用注射器在人体腧穴中注入某些药液，使药物通过经络、腧穴发挥治疗作用。本疗法具有**、注射物对穴位**及药理作用的综合效能，并在穴位内维持较长时间的**的中药注射液有：红花、丹参、川芎嗪、鱼腥草、复方当归液等。西药注射液有骨宁注射液、维生素C、B1、B12等。主穴：肩髃、曲地、臂中、合谷、环跳、足三里等，或根据疼痛部位而定穴。配穴：指关节取八邪，腕关节取阳溪、大陵，肘关节取曲泽，肩关节取肩髎，髖关节取风市，膝关节取膝眼，踝关节取昆仑，趾关节取八风，脊椎取华佗夹脊。每次注射2~8个穴位，隔日一次。

[敷贴疗法]

即外敷疗法，是将药物直接敷贴在人体体表特定部位以治疗疾病的一种外治方法。敷贴的药膏可以自制，也可以采用成药膏。我科室常用麝香壮骨膏、狗皮膏、多克自热炎痛贴。麝香壮骨膏性偏凉，用于局部关节发热，狗皮膏性偏温，用于关节受寒发凉。多克药贴由十多种中药配制而成，可自行发热12小时以上，可缓解关节和周围软组织疼痛。膏药可贴在穴位处，亦可敷于疼痛局部。

[中药外洗]

我科室近年来配合中药外洗关节局部，对症状缓解很有帮助。分寒热辩证。偏寒者，予温阳散寒：麻黄15g、桂枝15g、细辛5g、川芎15g、当归15g、羌活15g、汉防己15g、苍术15g、蜀椒10g、制附子15g、伸筋草15g、威灵仙15g。偏热者，以清热除湿：苍术15g、黄柏15g、大黄15g、双花15g、芒硝10g、土茯苓15g、川芎15g、当归15g、红花15g、刘寄奴15g、木瓜15g、威灵仙15g。

一剂共煎成1000毫升，一个部位每日泡洗一次，注意水温不可过

高，以免烫伤。某些中药透皮吸收，可能会发生过敏现象，如局部皮肤瘙痒、红肿等。病人若有过敏，则应停用，给予抗过敏药物治疗。

[中药离子导入]?

治疗单关节的急性炎症，关节局部红肿热痛，主要用于大关节部位，如膝、肘关节，将两片作用极布放入中药煎液中浸泡，对应放置罹患部位，固定好，接电极，每次15～20分钟，可同时治疗两个部位。隔日一次或每日一次，15次为一疗程。本法对消炎、消肿均有疗效。我科室以中药外洗的湿热方用于关节局部离子导入。

[中药涂膜剂]?

最近配制中药复方涂膜剂较前增多，临床应用的有复方雷公藤涂膜剂[2]、粉丝消涂膜剂等，涂在疼痛关节处，形成薄膜，起到止痛作用。效果还有待进一步观察、评估。

类风湿治疗中还可以应用物理疗法，如针灸、理疗、**等。