申请危险化学品安全生产许可证明白纸
一、申请安全生产许可证需提交的材料
1、企业申请安全生产许可证的红头文件、申请书、危险化学品企业基本情况表；
2、安全生产责任制文件，安全生产规章制度、岗位操作安全规程清单；
3、设臵安全生产管理机构，配备专职安全生产管理人员的文件复制件；
4、主要负责人、分管安全负责人、安全生产管理人员和特种作业人员的安全资格证或者特种作业操作证复制件；
5、与安全生产有关的费用提取和使用情况报告（新建危险化学品生产建设项目的企业提交本单位有关安全生产费用提取和使用规定的文件）；
6、为从业人员缴纳工伤保险费的证明材料； 7、危险化学品事故应急救援预案的备案证明文件； 8、危险化学品登记证复制件；
9、工商营业执照副本或者工商核准文件复制件；
10、具备资质的中介机构出具的安全评价报告（最终版胶印）及企业整改情况说明表；
11、新(改、扩)建危险化学品生产建设项目的竣工验收意见书复印件（不变更许可范围的延期换证企业不用提供本项材料）；
12、应急救援组织或者应急救援人员，以及应急救援器材、设备设施清单；
13、主要负责人、分管安全负责人和分管技术负责人的学历
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证书复制件及从业经历证明材料；
14、有危险化学品重大危险源的企业，提供重大危险源及其应急预案的备案证明文件、资料；
15、项目规划选址文件；
16、安全生产许可证正本、副本及复印件。 二、注意事项
有下列情况之一的，不得提交安全生产许可证换证申请： 1、自动化系统未持续有效运行或未按规定完成升级技术改造的；
2、厂区未实现视频监控全覆盖的；
3、未为驻厂安全监督员提供符合要求的办公条件的； 4、安全标准化未按新标准达标的；
5、事故隐患未整改、安全生产违法行为未消除或未依法处理；
6、危险化学品建设项目未依法履行安全许可手续的； 7、未依法缴纳安全生产风险抵押金或参加安全生产责任保险的；
8、企业未按落实安全生产主体责任的。 三、申请安全生产许可证变更需要提交材料 1、申请变更安全生产许可证的红头文件、申请书； 2、变更后的工商营业执照副本（复制件）；
3、变更后主要负责人的任命文件或者股东大会（董事会）决议复印件、学历证书复制件及从业经历证明材料、经安监部门考核合格后颁发的安全资格证书复制件；
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4、变更许可范围的提交新建危险化学品生产建设项目的竣工验收意见书复制件；
5、变更注册地址的还应提供房屋、土地购买或租赁合同等相关证明材料。
6、安全生产许可证正、副本原件及复印件。
四、申请安全生产许可证注销提交材料 1、提供生产装臵拆除前后的照片； 2、企业提交注销申请；
3、安全生产许可证正副本原件。
注：1、提交材料用A4纸打印或复印，一式2份，用蓝色塑料档案盒存装，正面注明联系人、座机及手机号码，侧面注明单位名称（打印）。复印件右下方须加盖单位公章或主要负责人签字。所有材料必须复印、打印清晰，干净整洁。
2、提交材料中有关表格，请登录区安监局网站（www.ajlz.com）“办事指南”栏目下载。
3、请各企业将申请书电子版、危险化学品企业基本情况表电子版发至市安监局行政许可科邮箱：zbajxkk@126.com并注明企业名称。
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********公司文件
[20 ] 号
关于办理危险化学品安全生产许可证（换证）的申请
省、市安监局：
我公司是一家生产********等危险化学品的企业，位于淄博市临淄区****镇（街道）*****村（工业园），始建于***** 年，目前符合有关乡镇规划的要求。目前，我公司符合危险化学品企业安全生产基本条件，现申请办理安全生产许可证（延期换证），请予审核批准。
（企业盖章）
年 月 日
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申请编号： 受理编号： 申请日期： 受理日期：
危险化学品生产企业
安 全 生 产 许 可 证
延 期 申 请 书
申请单位 经 办 人 联系电话 填写日期
国家安全生产监督管理总局制样
填 写 说 明
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一、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由安全生产许可证颁发管理机关经办人填写，本申请书的其他内容由申请安全生产许可证的单位填写。
“申请编号”、“受理编号”应按照如下原则编写： A危化安许证延B字„C‟D号
A—表示发证机关所属省、自治区、直辖市的代字。如：北
京市为“京”，河北省为“冀”；
B—表示编号的种类。如属于“申请编号”则为“申”字，属于“受理编号”则为“受”字；
C—表示年份。如2012年受理，即填写“2012”； D—表示四位顺序号。
二、本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。
三、本申请书中“申请单位”是指按照《危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法》第三条规定，申请领取安全生产许可证的企业；“申请单位上级单位”是指非法人申请单位隶属的上一级法人或委托法人单位。
四、本申请书表格的填写方法：
⒈法人的危险化学品生产企业申请安全生产许可证的，只填写“申请单位”和“申请单位意见”栏；
⒉非法人的危险化学品生产企业申请安全生产许可证的，除分别填写“申请单位”和“申请单位意见”栏外，还要填写“申请单位上级单位”和“申请单位上级单位意见”栏；
3.中央企业及其直接控股涉及危险化学品生产的企业（总
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部），其他企业（总部），不需填写本申请书表格中“生产场所地址”、“从业人员人数”栏。
五、本申请书表格中“成立日期”栏，填写申请单位上级单位或工商部门批准成立的日期。
六、本申请书表格中“名称”栏，填写工商登记名称全称。 七、本申请书表格中“经济类型”栏填写与工商营业执照一致的类型。
八、本申请书表格中“申请延期许可范围”栏的“产品名称”，应填写符合《危险化学品目录》的该产品名称或者其主要成份符合《化学品命名通则》(GB/T23955-2009)的中文化学名；“生产能力”，应填写该产品的设计生产量；“工艺系统”，应填写该产品的生产工艺、主要设备等。
九、本申请书表格中“备注”栏的“生产地址”应填写生产该种产品的具体地址；“生产原料”，应填写生产该产品所需要的主要原料名称；“验收文号”，应填写该产品的生产系统由安全生产监管部门出具的验收意见书的编号；“投产日期”，应填写该产品的生产系统正式投产的日期。
十、本申请书表格中“申请延期许可范围”和“备注”栏，不能满足需要时，申请单位可自行设臵续表，格式和内容要求应与本表一致。
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名称 注册地址 生产场所地址 从业人员人数 主要负责人 邮政编码 邮政编码 成立日期 专职安全生产管理人员人数 申请 单位 经济类型 上年固定资产净值（万元） 上年销售收入（万元） 主要负责人 邮政编码 专职安全生产管理人员人数 原安全生产许可证证书编号 遵守有关安全生产的法律、法规和总局41号令的情况 是否发生过生产安全死亡事故 安全标准化等级及有效期 申请 单位 上级 单位 名称 注册地址 经济类型 上年固定资产净值（万元） 上年销售收入（万元） 申请单位意见 主要负责人（签字）： （公章） 年 月 日 申请单 位上级 单位意主要负责人（签字）： （公章） 见 年 月 日 8
项 申请延期许可范围 目 序 产品名称 生产能力 工艺系统 号 备 注 生产地址 生产原料 验收文号 投产日期
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危险化学品生产企业情况表
（一）基本情况
企 业 名 称 地 址 企业基本情况 安全管理部 门 厂区面积
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主管 部门 邮 编 法人代表 评价时间 企业总 人 数 联系电话 工商注册起始时 间 评价单位 工程技术人员 企业是否经过评价 经济性质 固定资产 (万元) 名 称 负责人 M2 上一年销售收入 已培训人数 聘任安全专家 M2 （万元） 建筑 面积 M2 建筑 面积 人 数 职 称 M2 仓库 面积
（二）企业主要负责人、专兼职安全管理人员和主要工程技术人员名单
序号 姓 名 性别 年龄 职务 职称 文化程度 专业 工作年限 工作岗位 注：栏目不够可另附页。
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（三）危险化学品产品情况（包括中间产品）
品 名 危规号 危 险 特 性 投 产 年 份 设 计 规 模 吨/年 实 际 产 量 吨/年 最大储存量（吨） 储 存 方 式 注：栏目不够可另附页。
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（四）生产、储存及充装、输送工艺流程
品 名 设计单位 操作单元： 技术来源 施工单位 工艺过程方框图（表明物料品名及流向），重点标明易燃易爆危险性大的工序及关键岗位安全操作说明： 注：本表一品一表。
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（五）主要原材料（包括外购中间体）
序号
名 称 危规号 危 险 特 性 年需用量 用途 生产单位 注：栏目不够可另附页。
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（六）厂区平面布臵简图
简图应标明各单元功能及单元之间的尺寸、厂区总平面尺寸及与周边建筑物距离： 7
（七）贮罐区（贮罐）基本特征表
编 号 具体位置 1 工业区 2 农业区 3 商业区 4居民区 5 行政办公区 6 交通枢纽区 7 科技文化区 8 水源保护区 9 文物保护区 m2 有无防护堤 罐间最小距离 贮罐名称 1 有 2 无 防护堤所围面积 m2 m 贮罐区名称 所处环境功能区 贮罐区面积 贮罐个数 贮罐序号 贮罐形状 贮罐形式 贮 罐 贮罐材质 贮存物 质名称 安装形式 1 立式圆筒罐 2 卧式圆筒罐 3 球形罐 1 固定顶罐 2 浮顶罐 1 地上 2 地下 3 半地下 公称直径 物质状态 m 容积 1 液态 2 气态 3 液、气共存 m3 8
日常最大贮存量 设计压力 设计温度 设计使用年限 进料方式 出料方式 进料管道 出料管道 直径 直径 1 管道 2 铁路槽车 3 槽车 1 管道 2 铁路槽车 3 槽车 mm 设计压力 mm 设计压力 MPa 实际工作压力 MPa 实际工作压力 MPa 实际工作压力 m3 MPa ℃ 实际工作温度 ℃ 年 投产时间 MPa MPa
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要求危险化学品生产企业必须正确、完整据实的填写以下表格中每一项内容，不得错报、漏报。
企业基本信息安全评价情况
评价类别 评价项目名称 评价机构名称 评价完成时间 单位详细名称 组织机构代码 市/县（区） 乡镇（街道） 隶属关系 省属/市属/区县属 (选择) 企业类型 注册类型 国有企业 集体企业 股份合作企业 联营企业有限责任公司 股份有限公司 私营企业 其他企业 （选择） 行业分类 制造业 采矿业 零售业（选择） 单位地址 邮政编码 联系电话 电子邮箱 传真 法定代表人姓名 法定代表人职务 法定代表人联系电话 主要负责人联系电话 主要负责人姓名 主要负责人职务 注册资本（万元） 上年度销售收入（万元） 固定资产（万元） 从业人员数（职工人数） 0000-00-00 注：时间格式按照0000-00-00填写。 安全生产管理机构 安全生产管理机构名称 安全管理机构电话 安全管理机构传真 专职人数（人） 其中取证人数（人） 分管领导职务 分管领导移动电话 机构负责人职务 机构负责人移动电话 机构负责人证书有效期至 0000-00-00 是否专门的安全管理机构 安全管理机构电子信箱 机构人员数(人) 兼职人数（人） 分管领导姓名 分管领导电话 机构负责人姓名 机构负责人电话 机构负责人证书编号 是/否 安全生产负责人及管理人员 安全资格证编号 注：职责填写，主要负责人、分管安全负责人、安全生产管理机构负责人、安全管理人员（选择） 职责 姓名 性别 学历 毕业院校 专业 职务 培训单位 首次取证日期 0000-00-00 年度再培训情况 安全生产规章制度 安全生产责任制目录 安全生产责任制制订或修订时间 安全生产管理制度 0000-00-00 安全生产管理制度制订或修订时间 安全作业和主要岗位操作规程目录 0000-00-00 安全作业和主要岗位操作规程目录 0000-00-00 安全生产许可证和危险化学品登记证 工商行政登记机关 安全生产许可证编号 安全生产许可证最近延期或变更日期 安全生产许可证副本载明许可范围 危险化学品登记证书编号 0000-00-00 工商行政登记日期 安全生产许可证首次取证日期 安全生产许可证有效截止日期 危险化学品登记证书有效期 0000-00-00 0000-00-00 0000-00-00 0000-00-00
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建设项目安全监管 建设项目名称 项目投资额（万元） 设立安全审查、安全设施设计审查、试生产备案、竣工验收（选择） 审批（核准、备案）部门 建设项目类型 安全预评价报告编写单位 安全预评价报告审查通过时间 组织安全设施设计审查单位 试生产开始时间 试生产延至时间 组织安全设施验收单位 新建、扩建、改建（选择） 项目负责人 项目进度情况 组织安全预评价报告审查单位 安全设施设计编写单位 安全设施设计审查通过时间 试生产结束时间 安全验收评价报告编写单位 安全设施验收通过时间 安全生产标准化情况 标准化级别 考评分数 考评时间 复评时间 复评结论 一级、二级、三级（选择） 0000-00-00 0000-00-00 审核部门 考评单位 复审部门 国家安监局、省安监局、市安监局（选择） 国家安监局、省安监局、市安监局（选择） 安全投入 上年度销售收入（万元） 实提取安全费用总数（万元） 主要用途 应提取安全费用总数（万元） 安全费用支出总额（万元） 产品及原料 产品或原料 产品/原料（选择） 化学品种类 普通化学品/危险化学品/剧毒化学品（选择） 化学品名称 储存形式 储罐/仓库/敞篷 （选择） 产量（吨） 设计最大储量（吨） 压力容器情况 一类压力容器数量（套） 三类压力容器数量（套） 二类压力容器数量（套） 11
工艺技术 产品名称 工艺流程简述 最高反应温度 最大操作压力 是否真空操作 是否深冷操作 区域位置及平面布置图 是否在园区或集中区内 区域位置图 是/否 所在园区或者集中区 上传图片 平面布置图 上传图片 重大危险源 构成重大危险源的装置名称 构成重大危险源的物质名称 物质临界量（吨） 设计贮存或存有的物质数量（吨） 类别 （生产场所/储罐/库区）选择 构成危险源的要素
重点危险化学品 产品名称 （液氯/液氨/液化烃/剧毒化学品）选择 设计生产能力（吨每年） 上年实际产量（吨） 上年自用量（吨） 上年外销量（吨） 上年外购量（吨） 设计储存能力（吨）
安全培训 培训日期 培训组织部门 参加培训人员数量 特种作业人员（备注） 培训内容（培训教材） 特种作业人员 备注 企业内部安全检查 检查时间 负责人 是否发生隐患 检查发现的问题 整改期限 整改负责人 是否按时完成整改 政府有关部门检查 检查组织部门 检查实施部门 检查日期 是否发现隐患 检查发现的问题 整改期限 整改负责人 是否按时完成整改 12
应急救援队伍
队伍名称 负责人姓名 兼职应急救援人员数（人） 队伍成立时间 应急救援器材配备情况简述 0000-00-00 是否专业队伍 专职应急救援人员数（人） 其他应急救援人员数（人） 是/否 应急救援预案及演练
应急预案名称 应急预案编制时间 应急预案修订时间 应急预案演练内容 应急预案演练时间 应急预案演练地点 13
企 业 整 改 情 况 说 明 表
序号 一 1 2 3 4 二 1 2 3 4 三 1 2 3 4 检查内容 本次评价提出的问题 现场审查专家提出的问题 历次评价发现问题的未整改项 整改建议 企业整改情况说明 复查情况 注：1、可根据实际情况增项或者减项；2、没有问题填写“无”； 3、本表报省、市、县（市、区）安监部门；4、本表须加盖评价单位公章。
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********公司文件
[20 ] 号
关于办理危险化学品安全生产许可证变更的申请
省、市安监局：
我公司是一家生产********等危险化学品的企业，位于淄博市临淄区****镇（街道）*****村（工业园），始建于***** 年，目前符合有关乡镇规划的要求。我公司已于***年***月***日取得安全生产许可证，有效期至***年***月***日。
目前，我公司符合危险化学品企业安全生产基本条件，因 ****原因，需要变更主要负责人（或企业名称、经济类型、企业地址、许可范围），现申请安全生产许可证变更，请予审核批准。
（企业盖章）
年 月 日
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申请编号： 受理编号： 申请日期： 受理日期：
危险化学品生产企业
安 全 生 产 许 可 证
变 更 申 请 书
申请单位 经 办 人 联系电话 填写日期
国家安全生产监督管理总局制样
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填 写 说 明
一、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由安全生产许可证颁发管理机关经办人填写，本申请书的其他内容由申请安全生产许可证的单位填写。
“申请编号”、“受理编号”应按照如下原则编写： A危化安许证变更B字„C‟D号
A—表示发证机关所属省、自治区、直辖市的代字。如：北京
市为“京”，河北省为“冀”；
B—表示编号的种类。如属于“申请编号”则为“申”字，属于“受理编号”则为“受”字；
C—表示年份。如2012年受理，即填写“2012”； D—表示四位顺序号。
二、本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。
三、本申请书中“申请单位”是指按照《危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法》第三条规定，申请领取安全生产许可证的企业；“申请单位上级单位”是指非法人申请单位隶属的上一级法人或委托法人单位。
四、本申请书表格的填写方法：
⒈法人的危险化学品生产企业申请安全生产许可证的，只填写“申请单位”和“申请单位意见”栏；
⒉非法人的危险化学品生产企业申请安全生产许可证的，除分别填写“申请单位”和“申请单位意见”栏外，还要填写“申请单位上级单位”和“申请单位上级单位意见”栏；
3.中央企业及其直接控股涉及危险化学品生产的企业（总部）、其他企业（总部），不需填写本申请书表格中“生产场所地址”、“从
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业人员人数”栏。
五、本申请书表格中“成立日期”栏，填写申请单位上级单位或工商部门批准成立的日期。
六、本申请书表格中“名称”栏，填写工商登记或经工商部门预先核准过的名称全称。
七、本申请书表格中“经济类型”栏填写与工商营业执照一致的类型。
八、本申请书“变更事项”中“变更内容”栏，填写变更前后“主要负责人”的姓名或者隶属单位（或者企业）的名称或者工商登记注册的单位名称。
九、本申请书表格中“申请变更范围”栏的“产品名称”，应填写符合《危险化学品目录》的该产品名称或者其主要成份符合《化学品命名通则》(GB/T23955-2009)的中文化学名；“生产能力”，应填写该产品的设计生产量；“工艺系统”，应填写该产品的生产工艺、主要设备等。
十、本申请书表格中“备注”栏的“生产地址”应填写生产该种产品的具体地址；“生产原料”，应填写生产该产品所需要的主要原料名称；“验收文号”，应填写安全生产监管部门出具的验收意见书的编号；“投产日期”，应填写正式投产的日期。
十一、本申请书表格中“申请变更范围”和“备注”栏，不能满足需要时，申请单位可自行设置续表，格式和内容要求应与本表一致。
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名称 注册地址 生产场所地址 从业人员 人 数 主要 负责人 邮政编码 邮政编码 成立日期 专职安全生产管理人员人数 申请 单位 经济类型 上年固定资产净值（万元） 上年销售收入（万元） 主要负责人 邮政编码 专职安全生产管理人员人数 原安全生产许可证证书编号 名称 申请 单位上级单位 地址 经济类型 内容 事项 主 要 负责人 隶 属 关 系 企业名称 注册地址 变更前 变更后 备注 变更事项 其他 19
建设项事项 目为新 建、改内容 建或者扩建 申请变更范围 产品 名称 生产 能力 工艺 系统 备 注 生产生产验收 地址 原料 文号 投产 日期 变更前 变更 事项 变更后 申请单位意见 主要负责人（签字）： （公章） 年 月 日 申请单位上级单位意见 主要负责人（签字）： （公章） 年 月 日 20
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