性 别 出生年月 姓 名 身份证号码 工作单位 证书类别 证 书 编 号 注销原因 联系电话 □A（企业主要负责人) □B（项目负责人) □C(专职安全生产管理人员） 核发时间 此注销手续已经本人同意并单位核实，保证其真实性,如有不实以及注销诚信声 明 因此造成的一切后果由本人及单位共同承担。 注销人签名：
年 月 日 所在单位意见： 经办人： 单 位：（公章） 年 月 日 市、县(市）级建设行政主管部门或省有关厅局意见: 经办人： 单 位：(公章） 年 月 日 备注： 注:注销手续需提供三类人员证书原件和复印件。
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