科技进步类
( 年度)
一、 工程根本情况
工程名称 主要完成人 主要完成单位 推荐单位〔盖章〕 或推荐专家 学科〔专业〕分类 所属国民经济行业 任务来源 具体方案、基金的名称和编号： 已呈交的科技报告编号： 授权创造专利〔项〕 授权的其他知识产权〔项〕 工程起止时间 起始： 年 月 日 完成： 年 月 日 安徽省科学技术厅制
二、工程简介
〔限1200字〕
三、主要科技创新
1. 主要科技创新〔限5页〕
2. 科技局限性〔限1页〕
四、客观评价
〔限2页〕
五、推广应用情况、经济效益和社会效益
1．推广应用情况
2．近三年直接经济效益
单位：万元〔人民币〕 工程总投资额 年 份 新增销售额 新增利润 回收期〔年〕 新增税收 累 计 经济效益的有关说明及各栏目的计算依据： 3．社会效益与间接经济效益
六、曾获科技奖励情况
获奖工程名称 获奖时间 奖项名称 奖励等级 主要获奖人 授奖单位 本表所填科技奖励是指： 1、各市人民政府设立的科技奖励； 2、省直厅局或行业等社会力量设立的科技奖励； 3、原经科学技术部登记的社会力量设立的科学技术奖。 七、主要知识产权证明目录〔不超过10件〕
知识产权类别 知识产权具体名称 国家 〔地区〕 授权号 授权日期 证书编号 权利人 创造人 创造专利有效状态
承诺：上述知识产权用于报奖的情况，已征得未列入工程主要完成人的权利人〔创造专利指创造人〕的同意。
第一完成人签名：
八、主要完成人情况表
姓 名 证件类型 出生地 技术职称 毕业学校 电子邮箱 通讯地址 工作单位 性 别 证件号码 党 派 最高学历 毕业时间 办公 排 名 民 族 最高学位 所学专业 移动 邮政编码 行政职务 参加本工程的起止时间 至 对本工程技术创造性奉献： 曾获科技奖励情况： 声明：本人遵守?安徽省科学技术奖励方法?及其实施细那么的有关规定和安徽省科学技术奖励工作办公室对推荐工作的具体要求，保证所提交材料真实有效，且不存在任何违反?中华人民共和国保守国家秘密法?和?科学技术保密规定?等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。同一人同一年度只能作为一个推荐工程的完成人参加省科技奖评审。2021年度省科技奖获奖工程的前三完成人，不能作为前三完成人推荐2021年度省科技奖。如有虚假，愿意承当相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。 本人签名： 年 月 日 声明：本单位确认该完成人情况表真实有效，且不存在任何违反?中华人民共和国保守国家秘密法?和?科学技术保密规定?等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如产生争议，愿意积极配合调查处理工作。 单位〔盖章〕 年 月 日 九、主要完成单位情况表
单位名称 排 名 单位性质 通讯地址 联 系 人 电子邮箱 单位 移动 法人代表 传 真 所 在 地 邮政编码 对本工程科技创新和推广应用情况的奉献： 声明：本单位遵守?安徽省科学技术奖励方法?及其实施细那么的有关规定和安徽省科学技术奖励工作办公室对推荐工作的具体要求，保证所提交材料真实有效，且不存在任何违反?中华人民共和国保守国家秘密法?和?科学技术保密规定?等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有虚假，愿意承当相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。 法人代表签名： 单位〔盖章〕 年 月 日 年 月 日 十、推荐单位意见
〔专家推荐不填此栏〕
推荐单位 通讯地址 联 系 人 电子邮箱 推荐意见： 邮政编码 联系 传 真 声明：本单位遵守?安徽省科学技术奖励方法?及其实施细那么的有关规定和安徽省科学技术奖励工作办公室对推荐工作的具体要求，保证所推荐工程的全部推荐材料真实有效，且不存在任何违反?中华人民共和国保守国家秘密法?和?科学技术保密规定?等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有虚假，愿意承当相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。 推荐单位〔盖章〕 年 月 日 十、专家推荐意见
〔单位推荐不填此栏〕
姓 名 推荐专家 1情况 专业、专长 现从事的科学技术工作 姓 名 推荐专家 2情况 专业、专长 现从事的科学技术工作 〔限600字〕 推 荐 意 见 专家1本人签字： 专家2本人签字： 电子信箱 通讯地址 电子信箱 通讯地址 工作单位 联系 住宅 工作单位 联系 住宅 年 月 日 年 月 日 十一、附件
1．核心知识产权证明3．应用证明
4. 完成人合作关系说明 5．查新报告 6. 其他证明
2．评价证明及国家法律法规要求审批的批准文件
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容