・７Ｏ・ 中国高等医学教育２０１４年第９期 以叙事医学提高临床医学生医患沟通能力 何立芸，韩江莉 ，黄静，冯新恒，高 炜 （北京大学第三医院，北京１００１９１） ［摘要］ 医患沟通不足是医患矛盾的重要原因。在１６０名临床医学生中，９３．１％认为医患沟通能力重 要，９１．９％认为需提高自身医患沟通能力。叙事医学可培养医学生关照、倾听、诉说疾病的能力。在医学教 育中引入叙事医学课程将有助于缓解医患矛盾。 ［关键词］ 医患沟通；叙事医学；医学教育 ［中图分类号］ Ｇ４２０ ［文献标识码］ Ａ 医患沟通不畅是医患矛盾的原因之一。全球医学教育 最低标准也要求医学生必须掌握交流技能。因此必须对医 学生给予相应培训、使其掌握良好的医患沟通技能。叙事医 学主要是通过文学叙事来丰富医学认知生命、疾苦、死亡的 意义，聆听被科学话语所排斥的患者的声音，目的在于调整 日益紧张的医患关系，并为医患沟通提供新的方法和思路。 作者于２０１２年１１－１２月对１６０名北京大学医学部临床 医学生进行问卷调查，包括２０１１、２０１２级临床医学硕士研究 生４９名及２００５、２００６级临床医学长学制医学生１１１名，对其 医患沟通能力现况、医患沟通障碍原因及提高医患沟通能力 的方法进行分析，结合国外医学院校普遍设置的叙事医学课 程对这些问题进行初步探讨。 一、医学生医患沟通能力现况 ９３．１％的学生认为医患沟通能力在日常工作中重要或 非常重要（见表１）。良好的沟通可减少医患矛盾、增加患者 对医生的信任、提高治疗依从性，甚至对部分患者来说其本 身就是一种治疗，可以说是疾病诊治过程中的重要一环。但 在这些已在临床工作数月至２年余之久的学生中，认为自身 医患沟通能力很强的不足２０％（见表２），认为自身医患沟通 能力不需要提高的仅占８．１％（见表３）。 表１ 医学生眼中医患沟通能力在日常工作中的地位 表２ 医学生认为的自身医患沟通能力 通讯作者 ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ。１００２－１７０１．２０１４．０９．０３５ ［文章编号】 １００２—１７０１（２０１４）０９－００７０－０２ 表３ 医学生提高自身医患沟通能力的需求 参加调查的都是完成了见习和实习的高年级临床医学 生，他们有同患者和家属沟通的经历，而这更使他们感到自 己在医患沟通方面的不足。因此急需对医学生进行有针对 性的医患沟通培训。 二、医学生眼中医患沟通障碍的主要原因 绝大部分学生认为目前医患沟通不畅是多因素造成的。 ８５．７％的学生认为“整体社会医疗制度等大环境”是医患沟 通障碍的重要原因；多数学生认为“患者文化程度及素质” （５９．２％）、“医生本身态度或专业知识”（６３．３％）、及“医生 缺乏医患沟通能力相关知识培训”（５５．１％）也医患沟通障碍 的主要原因。然而医疗制度改革不可能一蹴而就；全民文化 素质也不可能短期内大幅提高。因此从医生自身素质和能 力人手就成为解决医患沟通障碍的重点。 三、医学生心中提高自身医患沟通能力的方法 近四分之三的学生选择“增强自身专业技术能力” （７４．４％）和“跟随带教老师增加医患沟通实践”（７１．３％）来 提高自身医患沟通能力，仅３７．５％的学生主张“自己寻找医 患沟通领域相关理论书籍自学”，而４５％的学生希望“通过 专业医患沟通课程学习医患沟通技巧”。 扎实的专业知识是良好医患沟通的基础，只有深入了解 了疾病的相关知识，同患者和家属沟通起来才信心十足。因 此掌握专业知识十分重要，这也是我国医学教育的重点。但 仅有扎实的专业知识而缺乏人与人之间的沟通能力，在医患 沟通过程中就可能出现词不达意、事与愿违的结果。虽然目 前确有一大批有丰富医患沟通经验的临床医生在担任教学 工作，使学生可以跟随老师学习沟通技巧。但带教老师的水 平也参差不齐；而这种言传身教式的教育方法缺乏系统性和 中国高等医学教育２０１４年第９期 －７１・ 专业性，学生不足以掌握必要的沟通技巧。因此，对学生们 进行专门的医患沟通培训十分重要。 四、叙事医学在医患沟通中的作用 病人不仅是躯体、器官和组织，他们有自己的生活，有复 杂的情感和历史背景。医学模式的转变使人们意识到医生 医治的应该是“有病的人”而不仅是“疾病”。医学本是注重 医患关系的疗伤艺术，必须涵盖医术和人文关怀。在“以病 一定效果，但远不能满足医患沟通的需求。 尽管叙事医学在国外方兴未艾，但在国内尚未见系统的 研究及论述，绝大多数国内医学院校并未开设相关课程，而 国内医学生对其也知之甚少。在所调查的１６０名学生中，不 知道叙事医学为何物的占７３．８％，听说过叙事医学一词但不 了解具体内容的占２０％。因此在我国医学高等教育中可尝 试引入叙事医学课程。以小班讲授为主，结合角色扮演和临 人为中心”的今天，医生除了德艺兼备，更需要有体察病人细 腻情感、洞悉医患微妙互动、豁然于生老病死的能力，而文学 床实践。教师结合国外叙事医学教材，引导学生阅读优秀的 叙事医学作品，训练学生以“叙事写作”方法书写患者的心理 恰恰能增强这些能力。 近来在国外兴起的“叙事医学”正是这样一种将文学应 用于临床医学的医学形式。它主要用于探讨文学与医学的 关系，或说是文学叙事能力对于医学的积极意义…。在行医 过程中医生需要理解病人复杂的叙事。这些叙事可是言语、 描摹、手势，也可是沉默和意象，亦或是查体结果。Ｃｈａｒｏｎ认 为…，技术日益复杂的当代医学是冷漠的医学，是以牺牲医 患关系为代价的。医生似乎没有时间去思考和理解病人所 要面对的痛苦；而病人则期望医生能够理解和见证他们的苦 难，并在这个过程中与他们同在；医生还希望能够找到一种 方法进行自我反思，坦诚地与其他医生谈论对医疗实践的困 惑，并感知死亡对人的意义等。因此，她认为病人和医生都 需要“叙事医学”这种新的医学形式。 叙事医学正是从自传、现象学、心理分析、创伤研究、美 学等训练出发，培养医学生关照、倾听、诉说疾病的能力 ］。 叙事医学的目标是让医生更清晰地表达自己，更理智地处理 自己的感情，培养高超的倾听技巧及从比喻和潜台词中发现 隐藏信息的能力，使医生能更设身处地为患者考虑。同时， 叙事总是与反思联系在一起，医生和病人双方在叙述生活故 事、疾病故事和医疗故事的过程中，也就审视了自己 ］。这 种反思是一种内源性干预，使医患双方都变得自律并对生活 和工作负责。这正有利于医患沟通的进行。因此叙事医学 是以文学方式在医患之间架起了一座沟通的桥梁。 五、在我国高等医学教育中引入“叙事医学”课程强化医 患沟通教育 医生的人文素质在医患沟通中发挥着重要作用。发达 国家十分重视对医生人文素质的培养，在美国和德国，总学 时的２０％－２５％是人文医学类课程。２００９年美国１２５所医学 院校中有１０６所开设了人文医学课程，至少５９所将某种形 式的叙事医学作为必修课。而目前我国医学院校的人文社 会科学课程仅占总学时的８％左右。仅少数医学院校开设了 医患沟通学、医学伦理学等课程，教学方式以课堂讲授为主， 对沟通能力的培训多是理论指导，缺乏针对性。虽然取得了 病历和社会病历，将找证据与讲故事结合起来，培养学生共 情能力。 叙事医学所提倡的叙事写作对书写者本身具有有益作 用。研究证明，书写个人疾病叙事可使医学生从中受益，叙 事写作不是使医学生维持临床医生的观点或接受另一个人 的观点，而是能够帮助其发现疾病的主观感受 Ｊ。常年地叙 事写作有助于反思，可鼓励实习医生重新考虑自己的核心价 值和重点；可大幅提升自我意识并提供情感出路。带着反思 去书写困难经历可激励医生努力不断进取 ｊ。医生只有带 着悲悯的情感、真正体会到患者的感受，才能不断自省、自律 和提高，这也有益于医患沟通的进行。 真正进入患者的世界才能产生信任、爱、理解和交流。 因此，在高等医学教育中引入叙事医学课程，将可能提高医 学生医患沟通能力，有助于缓解医患矛盾。 ［参考文献］ ［１］Ｃｈａｒｏｎ Ｒ．Ｎａｒｒａｔｉｖｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ－Ａ Ｍｏｄｅｌ ｆｏｒ Ｅｍｐａｔｈｙ，Ｒｅｆｌｅｃｔｉｏｎ， Ｐｒｏｆｅｓｓｉｏｎ，ａｎｄ Ｔｒｕｓｔ［Ｊ］．ＪＡＭＡ ２００１，２８６：１８９７—１９０２． ［２］Ｃｈａｒｏｎ Ｒ．Ｎａｒｒａｔｉｖｅ ｍｅｄｉｃｉｎｅ：ｈｏｎｏｉｒｎｇ ｔｈｅ ｓｔｏｒｉｅｓ ｏｆ ｉｌｌｎｅｓｓ［Ｍ］． Ｎｅｗ Ｙｏｒｋ，ＮＹ：Ｏｘｆｏｒｄ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ Ｐｒｅｓｓ，２００６． ［３］Ｒｕｄｎｙｔｓｋｙ Ｐ，ａｎｄ Ｃｈａｒｏｎ Ｒ．Ｐｓｙｃｈｏａｎａｌｙｓｉｓ ａｎｄ Ｎａｒｒａｔｉｖｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ［Ｍ］．Ａｌａｎｙ：Ｓｔａｔｅ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ｏｆ Ｎｅｗ Ｙｏｒｋ Ｐｒｅｓｓ，２００８． ［４］ＤａｓＧｕｐｔａ Ｓ，Ｃｈａｒｏｎ Ｒ．Ｐｅｒｓｏｎａｌ ｉｌｌｎｅｓｓ ｎａｒｒａｔｉｖｅｓ：ｕｓｉｎｇ ｒｅｆｌｅｃｔｉｖｅ ｗｒｉｔｉｎｇ ｔｏ ｔｅａｃｈ ｅｍｐａｔｈｙ［Ｊ］．Ａｃａｄ Ｍｅｄ ２００４，７９：３５１—３５６． ［５］Ｌｅｖｉｎｅ ＲＢ，Ｋｅｒｎ ＤＥ，Ｗｒｉｇｈｔ ＳＭ．Ｔｈｅ ｉｍｐａｃｔ ｏｆ ａ ｐｒｏｍｐｔｅｄ ｎａｒｒａｔｉｖｅ ｗｒｉｔｉｎｇ ｄｕｒｉｎｇ ｉｎｔｅｍｓｈｉｐ ｏｎ ｒｅｆｌｅｃｔｉｖｅ ｐｒａｃｔｉｃｅ：ａ ｑｕａｌｉｔａｔｉｖｅ ｓｔｕｄｙ ［Ｊ］．Ａｄｖ Ｈｅａｌｔｈ Ｓｃｉ Ｅｄｕｃ Ｔｈｅｏｒｙ Ｐｒａｅｔ ２００８，１３：７２３￣３３． ［收稿日期】２０１３￣９ ［作者简介］何立芸，女，博士，主治医师，主要从事冠心病诊 治和临床医学生培养。 ［基金项目］２０１２年中华医学会医学教育分会、中国高等教育 学会医学教育专业委员会医学教育研究课题（２０１２一ＲＷ－５３）。