承包单位： xx路桥建设有限责任公司 合同号： XX 监理单位： xx工程建设监理有限公司 编 号： 工程项目 路 基 清 表 工程地点及桩号 K1+120～K1+680、K2+720～K3+700（右幅）、K2+700～K3+500（左幅） 具体部位 检验内容 原 地 面 压实度、高程、宽度、平整度、横坡 要求到现场检验时间: xx年4月29日 上午九点 承包人递交日期、时间和签名: xx年4月29日 上午八点 监理员收件日期、时间和签名: 监理员评语和签字： 本项目可以继续进行 质量证明附件： 压实度、高程、平整度、宽度、横坡 监理工程师签字： 承包人收到日期、时间和签名: 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 检验表1 土方路基现场质量检验报告单
承包单位： xx路桥建设有限责任公司 合同号：XX 监理单位： xx工程建设监理有限公司 编 号：
工 程 名 称 路基清表 K1+120～K1+680 K2+720～K3+700（右幅） K2+700～K3+500（左幅） 规定值或允许偏差 项 次 检 验 项 目 高速一 级公路 其 他 公 路 ≥95 ≥95 ≥94 ≥92 检验 结果 检验频率和方法 施工时间 xx年4月29日 工程地点及桩号 检验时间 xx年4月30日 零填及路堑 0 ～ 30cm 压实1 度 % 0 ～ 80cm 80～150cm 〉150cm 2 弯 沉（0.01） 3 纵断高程（m） 4 中线偏位（mm） 5 宽 度（cm） 6 平整度（mm） 7 横 坡（%） 8 边 坡 结论： 合格 按附录B检查 密度法：每200m每压压实层测4处。 按附录I检查 不大于设计要求值 +10，-20 100 合格 每200m测4断面 合格 经纬仪，每200m测4点 合格 米尺，每200m测4处 合格 3m直尺，每200m测2处×10尺 合格 水准仪，每200m测4个断面 合格 尺量，每200m测4处 符合设计要求 20 ±0.5 符合设计要求 监理工程师： 日期： 年 月 日 承 包 人： 日期： 年 月 日 压实度试验记录（环刀法） xx 合同段 第1页，共2页 路04表
工程名称 取样位置 盒 号 盒+湿样重（g） 盒+干样重（g） 盒 重（g） 水分重（g） 干样重（g） 含水量（%） 平均值（g） 环 刀 号 环刀重（g） 环刀体积（cm） 湿样重（g） 干样重（g） 湿容重（g/cm） 干容重/cm） 3333填方路基 桩号 K0+000～K0+000 材料名称 土 取样地点 主管 要求压实度 复核 % 日 期 环刀+试样重（g） 标准干容重（g/cm） 压实度（%） 监理意见
签名： 试验 纵横面高程检验表
合同段：xx合同段 承包单位：xx路桥建设有限责任公司 分部工程名称：路基原地面 监理单位：xx工程建设监理有限公司
桩 号 K1+120 K1+170 K1+220 K1+270 K1+320 K1+370 K1+420 左 中 右 左 中 右 左 中 右 左 中 右 左 中 右 左 中 右 左 中 右 实测高程（m） 设计高程（m） 555.13 556.71 558.41 560.12 561.83 563.20 565.14 偏差 （m） 桩 号 K1+470 K1+520 K1+570 K1+620 K1+670 左 中 右 左 中 右 左 中 右 左 中 右 左 中 右 左 中 右 左 中 右 实测高程（m） 设计高程（m） 566.39 568.28 569.53 571.42 572.67 偏差 （m） 检测人： 记录： 年 月 日
纵横面高程检验表
合同段：xx合同段 承包单位：xx路桥建设有限责任公司 分部工程名称：路基原地面 监理单位：xx工程建设监理有限公司
桩 号 K2+720 K2+770 K2+820 K2+870 K2+920 K2+970 K3+020 左 中 右 左 中 右 左 中 右 左 中 右 左 中 右 左 中 右 左 中 右 实测高程（m） 设计高程（m） 613.43 616.25 620.25 622.44 625.38 627.33 630.27 偏差 （m） 桩 号 K3+070 K3+120 K3+170 K3+220 K3+270 K3+320 K3+370 左 中 右 左 中 右 左 中 右 左 中 右 左 中 右 左 中 右 左 中 右 实测高程（m） 设计高程（m） 632.90 635.00 637.70 571.42 641.31 644.44 646.68 偏差 （m） 检测人： 记录： 年 月 日
纵横面高程检验表
合同段：xx合同段 承包单位：xx路桥建设有限责任公司 分部工程名称：路基原地面 监理单位：xx工程建设监理有限公司
桩 号 K3+420 K3+470 K3+520 K3+570 K3+620 K3+670 左 中 右 左 中 右 左 中 右 左 中 右 左 中 右 左 中 右 左 中 右 实测高程（m） 设计高程（m） 650.04 651.20 655.58 657.59 660.75 662.47 偏差 （m） 桩 号 左 中 右 左 中 右 左 中 右 左 中 右 左 中 右 左 中 右 左 中 右 实测高程（m） 设计高程（m） 偏差 （m） 检测人： 记录： 年 月 日
路基 宽度检验表
承包单位：xx路桥建设有限责任公司 合同号： XX 监理单位：xx工程建设监理有限公司 编 号：
宽 度（cm） 桩 号 设 计 左 K1+120 右 左 K1+170 右 左 K1+220 右 左 K1+270 右 左 K1+320 右 左 K1+370 右 自检说明: 1200 1217 监理评语： +17 1200 1200 1228 1220 +28 +20 1200 1200 1228 1224 +28 +24 1200 1200 1227 1230 +27 +30 1200 1200 1225 1229 +25 +29 1200 1200 1225 1223 +25 +23 1200 实 测 1228 偏 差 +28 检测合格 质量负责人： 检测人： 年 月 日
路基 宽度检验表
承包单位：xx路桥建设有限责任公司 合同号： XX 监理单位：xx工程建设监理有限公司 编 号：
宽 度（cm） 桩 号 设 计 左 K1+420 右 左 K1+470 右 左 K1+520 右 左 K1+570 右 左 K1+620 右 左 K1+670 右 自检说明: 1200 1225 监理评语： +25 1200 1200 1230 1228 +30 +28 1200 1200 1220 1224 +20 +24 1200 1200 1223 1220 +23 +20 1200 1200 1227 1225 +27 +25 1200 1200 1224 1230 +24 +30 1200 实 测 1220 偏 差 +20 检测合格 质量负责人： 检测人： 年 月 日
路基 宽度检验表
承包单位：xx路桥建设有限责任公司 合同号： XX 监理单位：xx工程建设监理有限公司 编 号：
宽 度（cm） 桩 号 设 计 左 K2+720 右 左 K2+770 右 左 K2+820 右 左 K2+870 右 左 K2+920 右 左 K2+970 右 自检说明: 1200 1228 监理评语： +28 1200 1220 +20 1200 1225 +25 1200 1224 +24 1200 1228 +28 1200 1222 +22 实 测 偏 差 检测合格 质量负责人： 检测人： 年 月 日
路基 宽度检验表
承包单位：xx路桥建设有限责任公司 合同号： XX 监理单位：xx工程建设监理有限公司 编 号：
宽 度（cm） 桩 号 设 计 左 K3+020 右 左 K3+070 右 左 K3+120 右 左 K3+170 右 左 K3+220 右 左 K3+270 右 自检说明: 1200 1225 监理评语： +25 1200 1230 +30 1200 1224 +24 1200 1228 +28 1200 1228 +28 1200 1224 +24 实 测 偏 差 检测合格 质量负责人： 检测人： 年 月 日
路基 宽度检验表
承包单位：xx路桥建设有限责任公司 合同号： XX 监理单位：xx工程建设监理有限公司 编 号：
宽 度（cm） 桩 号 设 计 左 K3+320 右 左 K3+370 右 左 K3+420 右 左 K3+470 右 左 K3+520 右 左 K3+570 右 自检说明: 1200 1220 监理评语： +20 1200 1221 +21 1200 1224 +24 1200 1224 +24 1200 1225 +25 1200 1223 +23 实 测 偏 差 检测合格 质量负责人： 检测人： 年 月 日
路基 宽度检验表
承包单位：xx路桥建设有限责任公司 合同号： XX 监理单位：xx工程建设监理有限公司 编 号：
宽 度（cm） 桩 号 设 计 左 K3+620 右 左 K3+670 右 左 右 左 右 左 右 左 右 自检说明: 监理评语： 1200 1223 +23 1200 1219 +19 实 测 偏 差 检测合格 质量负责人： 检测人： 年 月 日
路基 宽度检验表
承包单位：xx路桥建设有限责任公司 合同号： XX 监理单位：xx工程建设监理有限公司 编 号：
宽 度（cm） 桩 号 设 计 左 K2+700 右 左 K2+750 右 左 K2+800 右 左 K2+850 右 左 K2+900 右 左 K2+950 右 自检说明: 监理评语： 1200 1224 +24 1200 1223 +23 1200 1218 +18 1200 1220 +20 1200 1223 +23 1200 实 测 1219 偏 差 +19 检测合格 质量负责人： 检测人： 年 月 日
路基 宽度检验表
承包单位：xx路桥建设有限责任公司 合同号： XX 监理单位：xx工程建设监理有限公司 编 号：
宽 度（cm） 桩 号 设 计 左 K3+000 右 左 K3+050 右 左 K3+100 右 左 K3+150 右 左 K3+200 右 左 K3+250 右 自检说明: 监理评语： 1200 1223 +23 1200 1221 +21 1200 1224 +24 1200 1223 +23 1200 1225 +25 1200 实 测 1220 偏 差 +20 检测合格 质量负责人： 检测人： 年 月 日
路基 宽度检验表
承包单位：xx路桥建设有限责任公司 合同号： XX 监理单位：xx工程建设监理有限公司 编 号：
宽 度（cm） 桩 号 设 计 左 K3+300 右 左 K3+350 右 左 K3+400 右 左 K3+450 右 左 K3+500 右 左 K3+550 右 自检说明: 监理评语： 1200 1223 +23 1200 1221 +21 1200 1222 +22 1200 1224 +24 1200 1223 +23 1200 实 测 1220 偏 差 +20 检测合格 质量负责人： 检测人： 年 月 日
路基 宽度检验表
承包单位：xx路桥建设有限责任公司 合同号： XX 监理单位：xx工程建设监理有限公司 编 号：
宽 度（cm） 桩 号 设 计 左 K3+600 右 左 K3+650 右 左 右 左 右 左 右 左 右 自检说明: 监理评语： 1200 1223 +23 1200 实 测 1220 偏 差 +20 检测合格 质量负责人： 检测人： 年 月 日
路基 平整度度检验表
承包单位：xx路桥建设有限责任公司 合同号：XX 监理单位：xx工程建设监理有限公司 编 号：
左 桩 号 1 K1+120 K1+220 K1+320 K1+420 K1+520 K1+620 自检说明: 8 6 9 7 12 10 8 8 8 7 8 7 三米直尺底缝隙（mm） 2 10 11 12 5 13 11 9 9 9 6 7 8 3 7 13 10 8 12 8 7 8 10 5 8 6 4 12 10 11 9 10 9 8 7 12 8 9 5 5 9 8 8 11 8 7 6 10 10 9 6 9 MAX 13 12 13 10 12 9 1 8 7 7 5 5 8 4 5 8 8 8 7 右 三米直尺底缝隙（mm） 2 9 9 10 8 6 9 5 6 9 5 6 9 3 10 8 8 5 8 5 6 8 5 6 7 8 4 10 8 9 6 5 6 8 5 4 8 8 6 5 7 10 5 4 6 8 5 4 5 4 9 7 MAX 10 10 9 8 9 9 监理评语： 自检合格 质量负责人： 检测人： 年 月 日
路基 平整度度检验表
承包单位：xx路桥建设有限责任公司 合同号：XX 监理单位：xx工程建设监理有限公司 编 号：
左 桩 号 1 K2+720 K2+820 K2+920 K3+020 K3+120 K3+220 K3+320 K3+420 自检说明: 8 6 9 7 12 10 8 8 8 7 8 7 8 8 7 6 三米直尺底缝隙（mm） 2 10 11 12 5 13 11 9 9 9 6 7 8 9 7 8 5 3 7 13 10 8 12 8 7 8 10 5 8 6 8 7 5 8 4 12 10 11 9 10 9 8 7 12 8 9 5 7 9 6 8 5 9 8 8 11 8 7 6 10 10 9 6 9 6 9 9 7 MAX 13 12 13 10 12 9 9 9 1 8 7 7 5 5 8 4 5 8 8 8 7 5 8 8 7 右 三米直尺底缝隙（mm） 2 9 9 10 8 6 9 5 6 9 5 6 9 6 6 6 9 3 10 8 8 5 8 5 6 8 5 6 7 8 8 7 5 5 4 10 8 9 6 5 6 8 5 4 8 8 6 5 5 4 6 5 7 10 5 4 6 8 5 4 5 4 9 7 4 8 8 4 MAX 10 10 9 8 9 9 8 9 监理评语： 自检合格 质量负责人： 检测人： 年 月 日
路基 平整度度检验表
承包单位：xx路桥建设有限责任公司 合同号：XX 监理单位：xx工程建设监理有限公司 编 号：
左 桩 号 1 K3+520 K3+620 自检说明: 8 6 9 8 三米直尺底缝隙（mm） 2 9 11 12 8 3 7 12 10 9 4 12 10 11 7 5 9 8 8 5 MAX 12 12 1 8 7 7 8 右 三米直尺底缝隙（mm） 2 9 9 10 8 3 10 6 8 7 4 10 8 9 6 5 7 10 5 9 MAX 10 10 监理评语： 自检合格 质量负责人： 检测人： 年 月 日
路基 平整度度检验表
承包单位：xx路桥建设有限责任公司 合同号：XX 监理单位：xx工程建设监理有限公司 编 号：
左 桩 号 1 K2+700 K2+800 K2+900 K3+000 K3+100 K3+200 K3+300 K3+400 自检说明: 8 6 9 8 5 6 7 8 7 7 7 7 8 4 7 6 三米直尺底缝隙（mm） 2 9 11 12 8 8 6 5 9 9 8 8 5 9 5 6 7 3 7 12 10 9 9 8 8 5 8 9 8 6 4 8 8 8 4 12 10 11 7 5 9 9 6 6 4 7 7 5 8 9 6 5 9 8 8 5 5 4 5 7 6 5 5 8 6 7 5 5 MAX 12 12 9 9 9 8 9 9 1 8 7 7 8 8 7 8 8 4 8 7 5 4 7 4 4 右 三米直尺底缝隙（mm） 2 9 9 10 8 10 8 9 9 8 8 9 8 5 8 8 8 3 10 6 8 7 8 9 8 7 9 7 5 9 8 5 6 5 4 10 8 9 6 9 6 7 5 4 9 4 5 9 4 7 6 5 7 10 5 9 6 4 5 6 5 6 9 4 5 4 5 7 MAX 10 10 10 9 9 9 9 8 监理评语： 自检合格 质量负责人： 检测人： 年 月 日
路基 平整度度检验表
承包单位：xx路桥建设有限责任公司 合同号：XX 监理单位：xx工程建设监理有限公司 编 号：
左 桩 号 1 K3+500 K3+600 自检说明: 8 6 9 8 三米直尺底缝隙（mm） 2 9 11 12 8 3 7 12 10 9 4 12 10 11 7 5 9 8 8 5 MAX 12 12 1 8 7 7 8 右 三米直尺底缝隙（mm） 2 9 9 10 8 3 10 6 8 7 4 10 8 9 6 5 7 10 5 9 MAX 10 10 监理评语： 自检合格 质量负责人： 检测人： 年 月 日
横 坡 度 检 验 表
承包单位：xx路桥建设有限责任公司 合同号：XX 监理单位：xx工程建设监理有限公司 编 号：
内外边缘横向两点 桩 号 高差（m） 左 K0+000 右 左 K0+050 右 左 K0+100 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 自检说明: 横坡度（%） 实 测 设 计 宽度（m） 偏 差 （%） 监理评语： 自检合格 检测人： 监 理： 年 月 日
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