____________________________________________________________________ 主要护理诊断及措施护理目标：
1、气体交换受损：与咳嗽、咯血有关 护理措施：
（1）置患者于半卧位或抬高床头，安静休息，减少氧的消耗。 （2）给氧根据缺氧程度决定氧流量及供氧。
（3）按医嘱给予抗感染药物消除肺部炎症，促进气体交换，并观察药物疗效。
2、清理呼吸道低效： 与呼吸道分泌物增多及呼吸道排痰功能差有关。
（1）保持室内适当的温度和湿度，鼓励患者多饮水，防止痰液黏稠不易咳出。 （2）帮助患者翻身、拍背，方法为：五指并拢、稍向内合掌成空心状，由下向上，由外向内地轻叩背部，以利分泌物排出。也可进行体位引流。
（3）给予超声雾化吸入以稀释痰液利于咳出，必要时及时吸痰，保持呼吸道通畅。
3、体温过高：与免疫力低下及肺部感染有关 护理措施：
（1）保持室内空气清新，定时开窗通风，每天两次紫外线消毒。卧床休息、限制活动量、减少机体消耗。
（2）高热期间给予清淡、易消化的流质或半流质饮食。鼓励患者多饮水，每日饮水量不低于3000ml。
（3）密切观察体温的变化，体温高达39.0 oC时，，给予冰块物理降温，降温时注意保暖、防虚脱、保持皮肤清洁干燥、及时更衣、更换床单被套等。
（4）遵医嘱使用抗菌药物，合理安排抗生素输注顺序，保证一定的血药浓度。 （5）使用升白细胞药物时应将药物4℃冰箱保存，抽取剂量准确，防止药液浪费，使用后应注意定期观察血象的变化。
4、有出血加重的危险：与血小板降低有关 护理措施：
（1）经常检查皮肤、粘膜有无出血点及瘀点、瘀斑，注意观察有无鼻出血、血尿及大便颜色的变化。
（2）抽血时，止血带禁忌绷扎太久，以免引起皮肤粘膜出血点的出现。
（3）避免外伤，各种处置及操作时动作轻柔，禁用热敷和乙醇擦浴，避免肌注，减少静脉穿刺。
（4）饮食质地柔软，禁辛辣、油炸之食、禁硬毛刷刷牙、给予口腔护理，避免刺激、摩擦皮肤、衣着松软、毛巾柔软，保持鼻腔湿润，防干燥出血。
5、舒适度改变：与胸闷伴咳嗽、咯血有关 护理措施：
（1）咯血后及时漱口，嘱患者勿将血液咽下。
（2）胸闷气喘时给予低流量氧气吸入3-5L/分，必要时可高流量面罩吸氧7-9L/分，端坐卧位，指导家属为患者进行背部叩击，加速痰液的排出。遵医嘱正确及
时为患者雾化及吸痰。
（3）细心倾听患者述说不舒适的原因，帮助患者分析问题，减轻痛苦。
6、活动无耐力：与长期卧床、贫血、发热有关 护理措施：
（1）指导患者定时翻身，下床活动一定要有人搀扶，防止体位性低血压。 （2）创造一个良好的进食环境，保证食物的色、香、味，以增进病人的食欲。对病人及家属讲解保持充足摄入量的重要性，鼓励病人多进食。给予高蛋白、高热量、高维生素、清淡易消化的饮食， （3）遵医嘱给予营养药物应用。
7、电解质紊乱：与长期纳差，发热出汗过多及使用两性霉素B有关 护理措施：
（1）定期化验肾功能+电解质，监测肌酐、血清钾、血清钙的变化。K+较低时，遵医嘱给予口服补达秀等，或者缓慢静脉泵入氯化钾溶液。 （2）定时记录尿液的量及颜色，见尿补钾。
8、导管相关性感染 护理措施：
（1）患者血小板较低的情况下，定时用生理盐水对患者CVC导管进行冲管。 （2）严密观察穿刺处皮肤有无红肿热痛感染现象，有无脓性分泌物，若观察穿刺部位有渗血或患者出汗较多敷料潮湿发生卷边、脱开等情况时，应及时更换敷贴，保持局部皮肤干燥，减少感染的发生。
（3）每次更换敷贴时应彻底洗手，戴口罩、帽子，严格消毒皮肤，按常规用碘伏消毒穿刺点及其周围皮肤6-10cm，无菌敷料覆盖。
（4）若有导管堵塞时，可用生理盐水反复脉冲式注射直至完全通畅，必要时可采用尿激酶溶栓处理。
9、睡眠形态紊乱：与肺部感染引起的胸闷伴咳嗽、咯血有关 护理措施：
（1）建立良好的休息环境，及时熄灯，避免噪音（不要超过30分贝），为患者创造安静舒适的氛围。
（2）夜间查房时，除了必要的操作外，尽量不要干扰病人的睡眠。 （3）减少探视，限制陪护，及时清除无关人员，督促患者早点入睡。 （4）积极治疗肺部感染。
10、皮肤完整性受损：与长期卧床生活无法自理有关 护理措施：
（1）卧床休息，严密观察双下肢水肿的范围、程度等。 （2）严密监测电解质的变化，保持水、电解质、酸碱平衡。
（3）胸闷、气喘时给予吸氧，端坐卧位，遵医嘱强心、利尿等治疗。
（4）定时检查身体各处受压部位（尤其是坐骨结节）的皮肤是否红肿、疼痛，如有以上症状，立即用胶原蛋白材料覆盖，臀部垫以软枕，防止继续受压。 （5）建立压疮评估单，定期进行压疮评估，并采取相关措施，防止压疮的进一
步发生。
11、营养失调：低于机体需要量，与长期发热消耗增加有关 护理措施：
（1）争取每天测量体重，遵医嘱定期检测血清白蛋白、血红蛋白、肌酐等水平，以了解患者的营养状况。
（2）鼓励患者进高蛋白、高热量、高维生素饮食，指导家属为患者准备可口的食物，必要时请营养师共同制定饮食计划。 （3）遵医嘱经静脉输注营养物质。
（4）为患者创造良好的进食环境，保证室内空气清新，减少环境中的不良刺激，包括视觉、听觉、嗅觉。
（5）患者如果出现口腔炎或口腔疼痛时，应指导患者勿食过硬过热的食物，避免刺激性强的调味品或饮料。
12、知识缺乏：病人及家属对相关疾病不了解 护理措施：
（1）关心体贴患者，耐心与患者交谈，通过交谈了解患者对疾病的认识程度（ （2）采用多种形式向患者及家属进行疾病相关知识的宣教。
（3）创造一个相互尊重、和谐信任的氛围，认真倾听患者的述说，并认真解答，鼓励患者及家属自学有关疾病的知识。
（4）请患有相同疾病且恢复良好的患者进行现身说法，帮助患者树立战胜疾病的信心。
13、口腔黏膜受损：：与机体抵抗力降低有关 护理措施：
(1) 保持口腔清洁，三餐后及临睡前漱口。
(2) 嘱病人不要进过热食物，勿进对口腔黏膜有刺激的食物。 (3) 进软食，禁辛辣、油炸之食、禁刷牙、给予口腔护理。
14、排尿异常：与血容量不足，肾血管损伤有关 护理措施：
（1） 定期检查肾功电解质。
（2） 定时记录尿液的量及颜色，准确记录24小时出入水量。 （3） 遵医嘱给予碳酸氢钠静脉滴注及利尿药物应用。
15、心输出量减少：与体液过多，电解质紊乱有关 护理措施：
（1）必要时吸氧，限制活动，减少耗氧量。 （2）适当限制液体入量。
（3）遵医嘱给药，纠正电解质紊乱。
（4）遵医嘱使用加强心肌收缩力的药物，并注意用药反应。
16、预感性悲哀：与疾病久治不愈有关 护理措施：
（1）安慰和鼓励病人，与病人谈心，了解其心理变化。 （2）向病人讲述有关疾病方面的知识
（3）指导病人按时用药，并注意观察药物不良反应，使病人产生安全感，信赖感，以达到最佳心理状态。
17、自尊紊乱：与患者长期卧床，身体功能丧失有关 护理措施：
（1）与病人多谈心，找出自尊紊乱的原因。与病人共同探讨减少这些顾虑的方法。
（2）鼓励病人正确面对疾病，消除悲观情绪，积极配合治疗。 （3）安排同类病人之间进行交流，共同承担对疾病的感受。 （4）帮助病人争取家庭与社会的经济支持。
18、焦虑：与治疗费用高、预后不清楚及新农合报销事项不了解 护理措施：
（1）向患者及家属讲解白血病相关知识及配合事项，鼓励病人提出问题，耐心给予解答；
（2）关心体贴患者，耐心与患者交谈，通过交谈了解患者对疾病、生活的顾虑。 （3）学会采用量表对患者进行焦虑或抑郁的评估。
（4）讲解M2目前治疗预后新进展，鼓励病人提出问题，耐心给予解答。 （5）讲解新农合报销政策，并提供帮助。
19,、化疗药物的不良反应 护理措施：
（1）选择合适进餐时间，可少食多餐，减轻胃肠道反应。
（2）避免在化疗前后两小时内进食，当出现恶心呕吐时，暂停进食，遵医嘱给予止吐碱化尿液等药物，减慢化疗药物的滴速。
（3）定期监测生化、肝、肾功能，多饮水，多排尿，1-2L/d。
20、潜在并发症：有加重出血的危险，与血小板减低有关 护理措施：
（1）病情观察：注意观察病人出血发生的部位、发展，及时发现新的出血、重症出血。结合相关辅助检查结果，做出正确判断，防止自发性出血（颅内），高热可增加病人出血的危险。
（2）一般护理：①减少活动。血小板﹤20×109/L，须绝对卧床休息，②协助做好各种生活护理，勤剪指甲等。③各项护理操作轻柔。减少注射次数，避免用力拍打，止血带过紧和时间过长，拔针后适当延长按压时间。④皮下注射及采血后局部按压时间要长，有硬结、淤血可用喜疗妥局部涂敷每日2-3次。⑤防止鼻出血，室内空气湿润，避免用手捂鼻。少量出血时可用1%肾腺填塞，并局部冷敷。⑥防止口腔、牙龈出血，忌剔牙，食煎炸、带刺质硬食物。⑦颅内出血的预防：病人突然出现头痛、视力模糊、呼吸急促，提示有颅内出血，预防性输注血小板，一旦发生，及时与医生联系，并做好相关急救工作。 ⑧给予患者流质或者半流质饮食，保持患者大便通畅，防止大便干结引起出血不止，必要时给予开塞露灌肠。
21、潜在并发症：有窒息的危险，与咯血有关 护理措施： （1）心理安慰
（2）安静休息 宜卧床休息，保持安静。 （3）药物应用
1止血药物：咯血量较大者常用脑垂体后叶素5～10U加入10%葡萄糖液 ○
40ml缓慢静脉推注，或继续用脑垂体后叶素10～0U加入10%葡萄糖液250ml静脉滴注。该药有收缩血管和子宫平滑肌的作用，因此冠心病、高血压及妊娠者禁用。注意观察用药不良反应。
2镇静剂： ○对烦躁不安者常用镇静剂，如地西泮5～10mg肌注。，禁用吗啡、派替定，以免抑制呼吸。
3镇咳剂：大咯血伴剧烈咳嗽时用可待因口服或皮下注射，年老体弱、肺功 ○
能不全者慎用。
（4）饮食 大咯血者暂禁食，小量咯血者宜进少量凉或温的流质饮食，避免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料。多饮水及多食富含纤维素食物，以保持大便通畅。 （5）窒息的预防及抢救配合 应向病人说明咯血时不要屏气，否则易诱发喉头痉挛，出血引流不畅形成血块，造成呼吸道阻塞。应尽量将血轻轻咯出，以防窒息。准备好抢救用品。密切观察病情变化，注意有无窒息先兆。一旦出现窒息，立即置病人于头低足高位，轻拍背部以利血块排出；或迅速用负压机械吸引，以清除呼吸道内积血，必要时立即行气管插管或气管镜直视下吸取血块。气道通畅后，若病人自主呼吸未恢复，应行人工呼吸，给高流量吸氧或按医嘱应用呼吸中枢兴奋剂。同时仍需密切观察病情变化，警惕再窒息的可能。
营养失调：
一、营养失调：低于机体需要量——与咀嚼困难或吞咽困难有关 护理措施：
1、喂食前仔细评估病人反应是否灵敏、有无控制口腔活动的能力、是否存在咳嗽和呕吐反射；
1、准备好有效的吸引装置； 2、使病员处于正确的体位； 3、对病人进行健康教育和指导。
二、营养失调：低于机体需要量——与获得食物困难或无能力获得食物有关 护理措施：
1、提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物，如鱼、蛋。注意少量多餐，当病人感到恶心、呕吐时，暂停进食。
2、指导病人进食易消化的优质蛋白，新鲜水果蔬菜，以补充维生素类； 3、加强口腔护理，保持口腔湿润，清洁，以增进食欲； 4、遵医嘱给予静滴肠道外营养，如脂肪乳、氨基酸等。 体液不足：
一、体液不足：与摄入减少有关 护理措施：
1、如有咽、口疼痛时，提供热或冷饮，在饮水前给予温盐水或用麻醉剂漱口； 2、了解病人用药情况，是否有致脱水的药物（如利尿剂），是否需要增加液体入量；、
3、进行健康教育，告知病人与家属在运动、发热、感染和高温时摄入一定量的水份的必要性；教给病人或家属如何观察脱水以及怎样增加体液入量的方法。 二、体液不足：与体液丢失过多有关 护理措施：
1、发热病人可通过温水擦浴或药物保持体温低于38.4℃，保持较低的室温；如果体温极高，可在动脉处放置冰袋降温；
2、针对消化道引流的病人，用生理盐水冲洗胃管，保持电解质平衡，经常给予口腔护理；
3、健康教育：避免突然暴露或或多暴露在过热、阳光的环境中或过多运动；在炎热天气中增加液体摄入；
4、腹泻呕吐病人保证液体入量，制订补液计划，维持水电解质平衡。
体液过多：
一、体液过多——由于肾功能衰竭引起的调节机制失调有关 二、体液过多——与继发于各种心脏疾患的前负荷增加、收缩力下降和心搏出量减少有关 护理措施：
1、了解水肿原因，给予对症治疗； 2、水肿皮肤注意保护，勿使受伤和感染 3、补液时注意速度，防止肺水肿的发生；
4、使用利尿剂治疗水肿时，密切注意监测电解质，以免发生水、电解质失衡； 5、针对下垂性静脉淤血，鼓励病员水平位休息抬高下肢和直立活动交替进行（充血性心衰时禁忌）；
6、用枕头抬高浮肿肢体；禁止两腿交叉；定时变换体位； 7、避免在水肿肢体或部位进行注射或静脉输液； 8、进行健康教育，用药指导。 清理呼吸道无效：
清理呼吸道无效相关因素：气道痉挛；分泌物过多；慢性阻塞性肺部疾病、感染；哮喘；肌无力；咳嗽无效或不敢咳嗽。 护理措施：
1、对于不能保持合适体位的患者应经常更换体位，使其保持有利于排痰的位置； 2、对于无效咳嗽者，指导病员有效的咳嗽方法；
3、痰液粘稠者保持每日充分的水分摄入，保持空气有足够的湿度；
4、昏迷患者在听到喉头痰鸣音时应及时吸痰，保持呼吸道通畅，吸痰时动作要
快，不能长时间刺激病员，防止窒息。 气体交换受损：
气体交换受损相关因素：心肺功能不全、肺部疾患导致呼吸面积减少、肺顺应性降低有关 护理措施：
1、对于排痰困难的病员教会病员合适的咳嗽方法，鼓励病员每日练习； 2、呼吸困难的病员指导病员端坐呼吸；
3、健康教育：向病员说明呼吸技术的知识，疾病相关知识以及常用药物例如吸入药物的使用。
活动无耐力
活动无耐力——与心功能受损病人缺乏应对技巧方面的知识有关 护理措施：
1、教育病人改变活动方式以调整能量消耗并减少心脏负荷；如果发生活动后疲惫或出现呼吸困难，胸痛等应停止活动；
2、监测病人对活动的反应并交给病人自我监测的技术；
3、健康教育：向病人解释限制饮食的重要性；向病人讲解所服药物，如利尿剂、血管扩张剂的剂量、副作用、服药方法及保存方法。 知识缺乏
缺乏特定内容知识 护理措施：
1、病人入院时仔细介绍医院及病区环境，主管的医护人员； 2、解释所采取的治疗方法，强调积极正面的效果； 3、在对病人的护理过程中，，允许其保留一些属于他自己的常规习惯； 4、必要时重新给予口头介绍；
5、针对病人疾病给予相关指导，使病员了解自身疾病的发病原理，主要症状，药物使用以及自我护理。
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常用护理诊断名称
知识缺乏 心输出量减低 活动无耐力 有感染的危险 生活自理能力缺陷
体温过高 清理呼吸道无效 气体交换受损 组织灌注量改变 便秘 腹泻 有皮肤完整性受损的危险 疼痛 潜在的误吸 潜在的窒息 潜在失用综合症
有受伤的危险 体液不足 有体液不足的危险 体液过多 吞咽障碍 尿潴留 口腔粘膜异常 体温过低 躯体移动障碍 睡眠型态紊乱 营养失调 焦虑 恐惧 排尿异常 功能性尿失禁 反射性尿失禁 压迫性尿失禁 紧迫性尿失禁 完全性尿失禁 舒适度改变 语言沟通障碍
活动无耐力：个体在进行必需的或希望的日常活动时，处于生理上或心理上耐受
能力降低的状态。
清理呼吸道无效：个体处于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以维持呼吸道通
畅的状态。1）咳嗽无效或不咳嗽：2）无力排出呼吸道分泌物；3）肺部有啰音或痰呼音；4）呼吸频率、深度异常；5）发绀。 （1和2为必要依据）
便秘：1）每周排便次数少于3次；2）排出干硬成型的粪便；3）排便时费力；4）
肠蠕动减弱；5）肛诊可触及粪块。
【护理措施】
1、营养失调：低于机体需要量 ① 监测并记录病人的进食量
② 按医嘱使用能够增加病人食欲的药物
③ 根据病人的病因制定相应的护理措施及饮食计划
④ 鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲 ⑤ 防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境 2、 体液不足
①评价病人体液不足的原因和达到液体摄入量的方法。 ②记录出入量
③ 监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。
④ 密切观察患者病情，考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丧失。
3、便秘
①多吃含纤维素丰富的食物及水果
②鼓励每天至少喝1500~2000ml的液体（水、汤、饮料）。 ③ 鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。
④要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。 ⑤ 病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。 ⑥ 交待可能会引起便秘的药物。
⑦ 指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态。 ⑧ 向病人解释长期使用缓泻剂的后果。
⑨记录大便的次数和颜色、形状。对儿童、孕妇、老年人，根据不同的原因制定相应的措施。 4、 腹泻
① 评估记录大便次数、量、性状及致病因素。 ② 根据致病因素采取相应措施，减少腹泻。
③ 观察并记录病人肛门皮肤情况，有无里急后重感。 ④ 评估病人脱水体征。
⑤ 注意消毒隔离，防止交叉感染。
⑥ 提供饮食指导，逐渐增加进食量，以维持正常尿比重，注意摄入钾、钠的
饮食。
⑦ 按医嘱给病人用有关药物。
⑧ 按医嘱给病人补足液体和热量。
⑨ 告诉病人有可能导致腹泻的药物。 ⑩ 指导病人良好卫生生活习惯。
5、 尿失禁
①评估尿失禁的原因
②促进排尿： 确保排尿时舒适而不受干扰。 ③ 保持会阴部皮肤清洁干燥
④ 评估病人参加膀胱功能再训练计划的潜力（认识、参加的意愿、改变行为的意愿）。
⑤必要时，遵医嘱给予导尿。
⑥心理护理: 向病人解释尿失禁可以治愈或是可以控制，增强患者战胜疾病信心.
6、语言沟通障碍
⑴ 和病人建立非语言的沟通信息。
①利用纸和笔、字母、手势、眨眼、点头、铃声。 ②使用带图或文字的小卡片表达常用的短语。 ③鼓励病人利用姿势和手势指出想要的东西。 ⑵ 把信号灯放在病人手边。
⑶ 鼓励病人说话，病人进行尝试和获得成功时给予表扬。 ⑷ 当病人有兴趣试沟通要耐心听。 ⑸ 每日进行非语言沟通训练。
⑹ 与病人交流时，使用简洁语句，语速放慢，重复关键词。 ⑺ 训练语言表达能力，从简单的字开始，循序渐进。 ⑻ 提供病人认字、词卡片、纸板、铅笔和纸。
⑼ 鼓励熟悉病人状况的家属陪伴，能够与医护人员有效的沟通。
⑽用语言表达病人对不能沟通的失望感，并解释护士和病人双方都需要有耐心。
⑾ 把一些沟通技巧教给其密友，以改善交流和沟通。
⑿利用能促进听力和理解的因素，如面对面，减少背景噪音，利用接触或手势协助交流。
7、有废用综合征的危险
①帮助交换身体姿势，经常从一侧翻向另一侧。 ②鼓励做深呼吸和控制咳嗽的练习。 ③维持常规的排便型态。 ④预防压疮：
⑤进行关节活动锻炼（次数依个体情况而定）。
8、躯体移动障碍
①指导病人对没受影响的肢体实施主动的全关节活动的锻炼。 （1）对患肢实施被动的全关节活动的锻炼。
（2）从主动的全关节活动的锻炼到功能性的活动要求逐渐进行。 ②讲解活动的重要性。
③鼓励病人使用健侧手臂从事自我照顾的活动，并协助患侧被动活动。 ④卧床期间协助病人生活护理。 ⑤鼓励适当使用辅助器材。
⑥勤翻身，保持皮肤完整，预防坠积性肺炎。 ⑦预防便秘
9、吞咽障碍
①观察病情变化,了解吞咽困难的原因，实施对症护理，告诉患者注意事项，并做好解释工作，配合医生做出正确判断
②根据病情鼓励患者进流质或半流质，应少食多餐，避免粗糙，过冷、过热和有刺激的食物
③根据医嘱静脉补充营养
④心理护理，心理上给予安慰，耐心地向患者讲明疾病发生、发展规律及康复过程，帮助患者了解病情，正确指导进食的方法及应配合的体位，消除病人恐惧心理，使病人积极地进食，配合治疗，以期改善吞咽困难的症状。 ⑤加强基础护理：口腔护理
10、知识缺乏
①评估患者缺乏哪方面知识，给予解释或指导。 ②做好入院宣教及疾病相关知识指导
③使用各种方法提供信息，如：解释、讨论、示教、图片、书面材料、录像。讲述的内容要深入浅出，从熟悉、具体的知识到不太熟悉或抽象的概念过渡。 ④记录学习的进步情况，对学习效果给予肯定和鼓励。
11、自理能力缺陷
①急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理。 ②将病人经常使用的物品放在易拿取的地方。 ③将呼叫器放在病人手边，听到铃响立即给予答复 ④指导病人及家属制定并实施切实可行的康复计划，协助病人进行力所能及的自理活动。
⑤ 做好患者心理护理，增强患者战胜疾病信心
12、焦虑/恐惧
①评估焦虑程度及原因。
② 帮助病人认识焦虑，学习或解决问题，做好心理护理。
③ 转移患者注意力，减轻焦虑的措施（如：听音乐、放松训练、按摩）
13、睡眠型态紊乱
①安排有助于睡眠/休息的环境，如：
（1）保持周围环境安静，避免大声喧哗。 （2）关闭门窗，拉上窗帘。
（3）病室内温度、湿度适宜，被子厚度适宜。
（4）关上灯，尽量不开床头灯，可以使用壁灯。 ②建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表：
（1）在病情允许的情况下，适当增加白天的身体活动量。 （2）尽量减少白天的睡眠次数和时间。 ③减少对病人睡眠的干扰：
（1）在病人休息时间减少不必要的护理活动。
（2） 如果小便干扰，让病人限制夜间液体摄入量，并在睡前排尿 ④ 和病人制定白天活动时间表。 ⑤ 提供促进睡眠的措施，如： （1）减少睡前的活动量。
（2）睡前喝一杯热牛奶，避免喝咖啡、浓茶和酒。 （3）热水泡脚、洗热水澡，背部按摩。 （4）缓解疼痛，给予舒适的体位。 （5）听轻音乐，给予娱乐性的读物。
（6）指导病人使用放松技术，如：缓慢的深呼吸、全身肌肉放松等。 （7）起居有规律。
⑥考虑病人晚间的必要活动，如：把便器放在病人床头。 ⑦遵医嘱给安定并评价效果。 ⑧对焦虑的病人：
（1）增加病人与工作人员的相互信任。
（2）陪伴病人，向其解释病情、治疗、检查方面的情况，使其放心。 （3）避免与也处于焦虑状况的病人接触。 （4）确定病人是否需要镇定催眠药。
14、 有感染的危险
⑴ 确定潜在感染的部位。
⑵ 监测病人受感染的症状、体征。 ⑶ 监测病人化验结果。
⑷ 指导病人/家属认识感染的症状、体征。 ⑸ 帮助病人/家属找出会增加感染危险的因素。
⑹ 帮助病人/家属确定需要改变的生活方式和计划。
⑺ 指导并监督搞好个人卫生；对病人进行保护性隔离的各项措施；加强各种管道护理，仔细观察各种引流管及敷料的消毒日期，保持管道通畅，观察引流液的性质。
⑺ 各种操作严格执行无菌技术，避免交叉感染。 ⑻ 给病人供给足够的营养、水分和维生素。
⑼ 根据病情指导病人做适当的活动，保持正确体位。
⑽ 观察病人生命体征及有无感染的临床表现（如发烧、尿液混浊、脓性排泄物等）
15、清理呼吸道无效
⑴保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15~20分钟，并注意保暖。 ⑵ 保持室温在18~22℃，湿度在50%~60%。 ⑶ 经常检查并协助病人摆好舒适的体位。
⑷ 如果有痰鸣音，帮助病人咳嗽。
⑸ 排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。 ⑹ 向病人讲解排痰的意义，指导他有效的排痰技巧： ⑺ 如果咳嗽无效，必要时备吸引器吸痰
⑻ 遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，预防痰液干燥。 ⑼ 遵医嘱给药，注意观察药物疗效和药物副作用。 ⑽ 做好口腔护理
⑾ 保持呼吸道通畅，如果分泌物不能被清除，预测病人是否需要气管插管。
16、有皮肤完整性受损的危险 ① 评估病人皮肤状况。
② 维持足够的体液摄入以保持体内充分的水分。 ③ 制定翻身表，至少2小时翻身拍背。 ④病情允许，鼓励下床活动。
⑤ 避免局部长期受压， 翻身避免托、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。 ⑥ 避免局部刺激，保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、无渣屑。 ⑦ 使用压力缓解工具：质量好的泡沫褥垫，水褥垫，气垫床等。
17、体温升高
①监测病人体温变化，查找引起患者体温升高原因。
②体温>37.5℃以上，即采取降温措施，物理降温：温水擦浴、酒精擦浴、冰块、冰帽、冰毯，遵医嘱用药。
③降温30分钟后复测体温并记录。
④鼓励病人多饮水，进食清淡、易消化、高热量饮食，以补充机体消耗的热量和水分。
18、疼痛
①评估疼痛性质、部位、持续时间等。
②向病人解释引起疼痛的原因，指导病人避免疼痛的诱发因素。
③密切观察有无心律失常、病人面色、心率、呼吸及血压变化，并记录。 ④指导病人采用放松技术，如深呼吸、全身肌肉放松、吸氧。 ⑤遵医嘱给予镇痛处理。
19、活动无耐力
活动无耐力——与心功能受损病人缺乏应对技巧方面的知识有关 ①教育病人改变活动方式以调整能量消耗并减少心脏负荷；如果发生活动后疲惫或出现呼吸困难，胸痛等应停止活动；
②监测病人对活动的反应并交给病人自我监测的技术；
③健康教育：向病人解释限制饮食的重要性；向病人讲解所服药物，如利尿剂、血管扩张剂的剂量、副作用、服药方法及保存方法。
20、有误吸的危险
① 评估患者是否存在误吸的危险
②体位：无禁忌症抬高床头，昏迷患者取头偏向一侧
③尽量选用小管径鼻饲管，有胃管患者鼻饲前应评估胃管是否在胃通畅，鼻饲时应控制鼻饲的量，缓慢输注
④减少胃内容物的潴留，促进胃排空 ⑤及时清理口腔及呼吸道分泌物
21、意识障碍
①_x0001_ 建立并保持呼吸道通畅，取侧卧位并头偏向一侧，及时清理呼吸道及口鼻腔分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。
②定时检测生命体征，按医嘱严密观察体温、呼吸、脉搏、血压、瞳孔大小及对光反射，动态检测与评估格拉斯意识障碍指数及反应程度，了解意识情况，发生变化立即通知医生，按要求记好特别护理记录。
③ 适当的肢体活动，定时给予肢体被动活动与按摩，保持肢体功能位。
④维持水电解质的平衡，给予营养支持，计录出入量，不能经口进食患者必要时给予鼻饲
⑤维持正常排泄，注意观察病人的尿量及排便情况，必要时遵医嘱 给予药物治疗。保持会阴部清洁，每日会阴冲洗。 ⑥降低颅内压：无禁忌抬高床头，遵医嘱给予脱水剂 ⑦安全护理，躁动患者应加以床挡或约束带约束
22、有受伤的危险
①创造安全安静环境，床头警示标牌，予床栏保护 ②患者活动时有人陪伴
③严格交接班、按时巡视病房
23、潜在并发症：脑出血、脑疝、深静脉血栓、静脉炎、坠积性肺炎、感染等
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