本科教学实验仪器设备借用申请表

申请借用仪器、设备名称 （统筹安排 按需调配） 借用申请人 （保管责任人） 250ml容量瓶 3个，三角漏斗 1个，250ml烧杯5个, 100m烧杯 2个，100ml量筒 1个 单 位 （部、院） 轻工学部材料学院 联系电话 申请日期 设备编号 品牌/规格/型号/数量/配件（取设备时填写）（请务必确认设备完好情况后再签字） 设备领用人（责任人）签名： 年 月 日 项目指导老师 （教师责任人）意见 教师签名： 年 月 日 申请借用设备时间 （统筹安排 按需调配） 2013.03.27——2013.04.30 批准借用时间 设备归还期限 年 月 日前归还 使用性质 □正常教学 □立项实验项目（□开放基金□创新实验□挑战杯） √课程设计、毕业设计 □竞赛辅导与训练 □教师科研、教研（□纵向 □横向） □学生学术研究、专业实践（□纵向 □横向） □专业交流、研讨、论坛、工作坊 □其他（请注明）： 签名： 年 月 日 实验室(负责人)意见 实验中心主任意见 签名： 年 月 日

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归还日期时间 是否按时归还 是 否 归还设备情况正常 （打勾） 设备归还情况 （验收和借用双方 责任人签字确认） 归还设备情况异常 （打勾） 情况说明： 设备验收责任人签名： 设备归还人（保管责任人）签名： 年 月 日 年 月 日 备 注 （归还时 设备情况异常 须说明） 特别提醒：●国有资产，请妥善保管。如发生设备事故，将依据规定追究责任人的赔偿责任。●借用设备须遵守信用，按时归还。

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