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佛山市中医院医疗设备申请表

来源:知库网
佛山市中医院医疗设备申请表

(预计单价人民币万元以上)

年度预算申请: 2009年 预算编号; 申请表编号(设备科填): 列入专项审计:是 否 上报日期:200 年 月 日 申请科室 申请人(经办人) 科室负责人 电话 科室设备管理小组成员确认(签名): 拟购设备基本情况: 设备名称 数量 拟购设备用途: 拟购设备基本技术要求: 拟购设备基本配置: 购置理由: 新购: √ 以旧换新: 替换旧设备: 增购: 功能升级: 其他: 若为替换旧设备,请提出旧设备建议处理方式:报废 转售 调转院内 部门使用 或 留置原部门备用 : 原设备使用情况:原值(人民币): 折旧(人民币): 购置时间: 年 月 日 原设备毛收入累计(财务科提供)(人民币) 原设备水电支出累计(财务科提供)(人民币) 原设备人力支出累计(财务科提供)(人民币) 原设备维修支出累计(财务科提供)(人民币)

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