姓名 籍贯 专业 性别 职务 民族 入团时间 年 月 出生年月 团校成绩 不填 与入党申请书时间一致 递交入党申请书时间 党校成绩 合格 自何年何月 xxx年xxx月 培养联系人 至何年何月 xxx年xxx月 至今 （辅导员） 何地何学校 （小学全称） （初中全称） （高中全称） （大学全称） 证明人 （班主任） （班主任） （班主任） （辅导员） 本人简介（包括学历） 职业和况政治情情的职业和政况治
获奖情况处分情况 2xxx-2xxx学年获得“ ” 无 家庭主要成员的主要社会关系 父亲：（姓名） 现年xx岁 单位全称/务农（职务）政治面貌 地址 母亲：（姓名） 现年xx岁 单位全称/务农（职务）政治面貌 地址 哥哥/姐/弟/妹:（姓名）现年xx岁 单位全称/务农（职务）政治面貌 地址 姥姥、姥爷必须填写，叔叔、舅舅、姑姑、姨等对自己帮助比较大的至少三人，填写方法同上。 3
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各 学 年 成 绩 一 览 表（实事求是填写） 科目 第一学年上学期下学期上学期下学期上学期下学期上学期下学期成绩 科目 成绩 科目 成绩 科目 成绩 科目 成绩 科目 成绩 科目 成绩 科目 成绩 学年 一 二 三
第二学年 第三学年 第四学年各 学 年 综 合 测 评 成 绩 一 览 表 班级人数 测评 （只填等级） 学习 成绩 （不填） 测评 （只填等级） 品行 成绩 （不填） 测评 （只填等级） 综合 成绩 （不填） 备 注 4
培养考察写实栏 确定为培养对象时间 参加党课培训时间 党 支 部 意 见 该生入校以来，严格要求自己，学习态度认真，关心集体，积极参加各项活动，经学生党支部研究决定，确定为培养对象。 党支部 支部书记 年 月 日 党 总 支 意 见 经党总支研究决定，同意确定该同志为培养对象。 党总支（章） 总支书记 年 月 日 备 注
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培养考察写实栏 确定为重点培养对象时间 培 养 联 系 人 意 见 党 支 部 意 见 经党支部讨论研究，认为该同志符合重点培养对象条 ***同学被确定为培养对象以来，对自己缺点不足认识深刻，在学习，工作各方面取得较大成绩。 培养人 年 月 日 件，一致同意该同志为重点培养对象。 党支部 支部书记 年 月 日 党 总 支 意 见 经总支委员会研究决定，同意确定该同志为重点培养对象。 党总支（章） 总支书记 年 月 日 6
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